Psychose: Ursachen und Risikofaktoren

Psychose ist ein Überbegriff für schwere psychische Störungen, bei denen die Betroffenen den Bezug zur Realität verlieren. Dadurch nehmen sie sich selbst und ihre Umwelt verändert wahr: Typische Anzeichen sind Wahnvorstellungen und Halluzinationen. Zudem entwickeln sich oft Störungen im Denken und in der Motorik. Psychose ist ein Überbegriff für schwere psychische Störungen, die mit einem Realitätsverlust verbunden sind.

Psychosen können verschiedene Funktionen wie das Denken, Fühlen und die Wahrnehmung betreffen. Bei den Betroffenen kann es unter anderem zu Wahnvorstellungen oder Halluzinationen kommen. Häufig treten diese Symptome bei schizoaffektiven Störungen und Schizophrenie auf. Menschen mit psychotischen Symptomen werden mittels Medikamente oder Psychotherapie behandelt.

Experten gehen davon aus, dass weltweit etwa ein Prozent der Bevölkerung einmal im Leben eine Psychose entwickelt (Lebenszeitprävalenz). Meist passiert dies zwischen der Pubertät und dem 35. Lebensjahr. Frauen sind dabei ebenso häufig betroffen wie Männer.

Formen von Psychose

Es gibt verschiedene Formen von Psychosen:

• Organische Psychose (exogene Psychose): Basiert auf einer organisch feststellbaren Ursache wie etwa einer Verletzung oder Entzündung des Gehirns, einem Hirntumor oder einer Epilepsie.
• Substanzinduzierte Psychose: Wird durch Medikamente oder Drogen (Alkohol, LSD, Cannabis und andere) hervorgerufen. Im Falle von Drogen wird sie als Drogen-Psychose bezeichnet.
• Nicht-organische Psychose (endogene Psychose): Bei der Schizophrenie sind die genauen Ursachen zum Teil noch unbekannt. Man geht von verschiedenen Faktoren wie genetischen, psycho-sozialen und teilweise organischen Ursachen wie etwa einer Störung der Hirnchemie aus.
• Schizo-affektive Psychose: Eine Kombination aus Symptomen, die jeweils die Kriterien einer Schizophrenie und einer affektiven Störung erfüllen. Unter einer affektiven Störung versteht man eine psychische Störung, bei der die Stimmung krankhaft verändert ist - sie ist auffällig gehoben (Manie) oder gedrückt (Depression) oder wechselt zwischen diesen Extremen hin und her (bipolare Störung).
• Paranoide Psychose (wahnhafte Störung): Eine akute psychotische Störung, bei der Wahnvorstellungen (wie Verfolgungswahn) im Vordergrund stehen.
• Postpartale Psychose: Tritt im Wochenbett auf.

Es gibt auch Mischformen verschiedener Psychosen.

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Körperliche Erkrankungen als Ursache

Diverse organische Grunderkrankungen verändern mitunter die Hirnfunktionen und lösen eine organisch bedingte (exogene) Psychose aus. Dazu gehören etwa:

• Demenz: Bei Demenzpatienten verändern sich Strukturen im Gehirn. Diese Veränderungen führen in einigen Fällen zu psychotischen Störungen. Besonders die Alzheimer-Demenz wird oft von Halluzinationen und Wahnsymptomen begleitet.
• Epilepsie: Bei einem epileptischen Anfall entladen sich die Nervenzellen im Gehirn unkontrolliert. Manchmal treten Psychosen vorher und währenddessen auf. Am häufigsten zeigen sich psychotische Symptome jedoch unmittelbar nach einem epileptischen Anfall.
• Multiple Sklerose: Bei dieser Erkrankung wird sukzessive die schützende Hülle von Nervenfasern (Myelinschicht) zerstört, was unter Umständen Hirnfunktionen beeinträchtigt. Psychotische Symptome sind eine mögliche Folge.

Auch Infektionen (etwa Gehirnentzündung = Enzephalitis oder Parasiteninfektionen), Stoffwechselstörungen sowie Verletzungen (wie ein Schädel-Hirn-Trauma) sind mögliche Ursprünge einer Psychose sowie Hirntumore.

Endokrine Erkrankungen

Endokrine Erkrankungen wie das Cushing-Syndrom, die Hyper- und die Hypothyreose sind als auslösende Faktoren organischer Psychosen, manchmal auch als zur Diagnose führende Manifestation dieser Erkrankungen bekannt. Darüber hinaus wird auch der Mangel an einer ganzen Reihe von anderen Hormonen mit dem Auftreten von Psychosen in Zusammenhang gebracht, so zum Beispiel Östrogene, Pregnenolon und Dehydroepiandrosteron.

Die Hypothyreose ist nicht nur viel häufiger als die Hyperthyreose, sondern auch häufiger als die Überfunktion mit unterschiedlichen psychiatrischen Symptomen assoziiert. Diese reichen von der Einschränkung von kognitiven Fähigkeiten über affektive Störungen zu Psychosen. Bei Patienten mit Myxödem ist eine Häufigkeit von 5 bis 15% beschrieben10. Auch hier ist in aller Regel ein gutes Ansprechen auf eine Schilddrüsenhormon-Substitutionstherapie zu erzielen, wobei die psychiatrischen und neurologischen Symptome häufig länger persistieren als die anderen Symptome einer Hypothyreose.

Psychiatrische Veränderungen bei durch Hyperparathyreoidismus induzierter Hyperkalzämie können den zahlreichen anderen mit Hyperparathyreoidismus verbundenen Symptomen (Polyurie, Osteoporose, Nephrokalzinose, Magen- und Duodenalulzera, Pankreatitis, Muskelschwäche, verkürzte QT-Zeit u. a.) vorausgehen. Wenngleich Müdigkeit, Apathie und Depression in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hyperkalzämie wesentlich häufiger sind und die Hälfte aller Patienten betrifft, können seltener auch akute psychotische und paranoide Zustände sowie delirante mit Halluzinationen einhergehende Symptome auftreten11.

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Im Gegensatz zu den anfangs beschriebenen Überfunktionszuständen der Nebennieren mit überschießender Produktion von Cortisol bei Patienten mit Psychosen und Schizophrenie, werden andere Nebennieren-Hormone mit zentraler Wirkung, wie Pregnenolon und Dehydroepiandrosteronsulfat, vermindert freigesetzt13.

Die Rolle der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HHNA)

In der Literatur liegen zahlreiche Berichte über eine Aktivierung der Hypothalamus- Hypophysen-Nebennieren-Achse (HHNA) bei Psychosen vor1-3. Erhöhte Werte für Plasma-ACTH und Serum-Cortisol, erhöhte Cortisol-Ausscheidung im Harn sowie fehlende Supprimierbarkeit von Cortisol im Dexamethason-Hemmtest sind wiederholt bei Patienten mit Schizophrenie teilweise auch schon vor Beginn einer medikamentösen Behandlung beschrieben worden1-3. Darüber hinaus ist als möglicher Hinweis für eine gesteigerte Aktivität der HHNA in mehreren Studien eine Vergrößerung des Volumens der Hypophyse beschrieben worden, wobei diese Volumenzunahme auch schon in der Prodromalphase von psychotischen Erkrankungen beobachtet worden ist4.

Für erstere Variante spricht jedoch die Häufigkeit von psychiatrischen Symptomen bei endogenem Hyperkortizismus. In einer Untersuchung von über 200 Patienten mit Cushing-Syndrom wies nur etwa ein Drittel keine psychiatrischen Symptome auf5. Wesentlich häufiger als Psychosen, die bei 8% der Patienten auftraten, wurden depressive Verstimmungen bei fast zwei Drittel der Patienten beschrieben, wobei auch dabei eine Aktivierung der HHNA bekannt ist5.

Psychotische Erkrankungen waren häufiger bei Karzinomen der Nebennieren, die auch meist mit einer deutlich höheren Cortisol-Produktion verbunden sind, als es bei den anderen einem Cushing-Syndrom zugrundeliegenden Ursachen der Fall ist5. Häufig gingen die psychiatrischen Symptome jenen des Hyperkortizismus voran und besserten sich oder schwanden zur Gänze bei erfolgreicher Behandlung des Cushing-Syndroms5.

Ähnlich wie bei Patienten mit Depression ist bei Patienten mit Psychose eine Glucocorticoid-Resistenz und eine verminderte Anzahl von Glucocorticoid-Rezeptoren beschrieben worden2. Eine rezent publizierte Metaanalyse zur Funktion der HHNA bei Patienten mit psychotischen Stimmungs- und Angststörungen hat gezeigt, dass neben Über- auch Unterfunktionszustände möglich sind3.

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Die bei Psychosen meist beobachtete gesteigerte Aktivität der HHNA hat letztlich auch zum therapeutischen Einsatz von Glucocorticoid-Rezeptor-Antagonisten (Mifepriston) bei der Behandlung von psychotischer Depression und Schizophrenie ebenso wie bei bipolarer Depression geführt6.

Die "Östrogen-Hypothese"

Die “Östrogen-Hypothese” stützt sich auf die Beobachtung, dass prämenopausale Frauen vor der Manifestation schwerer Schizophrenie besser geschützt sind als Männer, in der Menopause dann aber gefährdeter erscheinen. Diese Beobachtung hat zum Versuch des therapeutischen Einsatzes von Östrogen-Präparaten bei postmenopausalen Frauen mit Schizophrenie geführt12.

Medikamente als Auslöser

Manchmal lösen Medikamente vorübergehend psychotische Symptome wie starke Verwirrtheit oder Halluzinationen aus. Zu den häufigsten medikamentösen Psychose-Auslösern gehören Parkinson-Medikamente.

Parkinson-Medikamente steigern den Dopaminspiegel im Blut der Patienten. Ist der Dopamingehalt dann allerdings zu hoch, ist es möglich, dass psychische Probleme wie eine Psychose entstehen. Sehr alte Parkinson-Patienten sind davon besonders oft betroffen. Stress und Flüssigkeitsmangel verstärken die Symptome oft.

Sehr selten beruht eine Psychose auf Kortison-Präparaten, die - hochdosiert - eine euphorisierende Wirkung haben. Die Wahrscheinlichkeit, dass dadurch eine Psychose entsteht, ist jedoch sehr gering. Wenn überhaupt, treten die Symptome dann nur vorübergehend auf.

Glucocorticoide

Zu den zahlreichen möglichen unerwünschten Nebenwirkungen einer Glucocorticoid-Therapie gehören auch unterschiedlichste Beeinträchtigungen des zentralen Nervensystems. Diese reichen von depressiver Verstimmung und manischen Zuständen über delirante Erscheinungen bis zu psychotischen Erkrankungen7.

Das individuelle Risiko dafür lässt sich bei Initiierung einer Glucocorticoid-Therapie in pharmakologischer Dosierung nicht durch Prädiktoren abschätzen. Es ist auch nicht eindeutig geklärt, ob geschlechtsspezifische Unterschiede vorliegen, das Auftreten von ZNS-Nebenwirkungen scheint aber bei Frauen häufiger zu sein.

Darüber hinaus liegt auch eine Abhängigkeit von der Dosierung vor, mit einer Inzidenz von 1,3% bei Patienten, die 40 mg Prednison oder weniger erhielten, 4,6% bei Patienten die 40 bis 80 mg pro Tag erhielten und 18,4% bei Patienten, die mehr als 80 mg Prednison oder entsprechende Äquivalenzdosen anderer Glucocorticoide erhielten7. Interessanterweise liegen aber in der Literatur auch Fallberichte über das Auftreten von Psychosen nach der Anwendung inhalativer Glucocorticoide vor.

Bräunig und Mitarbeiter8 haben beschrieben, dass ein Drittel der Patienten mit Steroid-Psychose suizidale Gedanken hatten. Erwähnenswert ist auch, dass nicht nur die Glucocorticoid-Therapie, sondern auch der Glucocorticoid-Mangel nach Heilung eines Cushing-Syndroms bzw.

Drogeninduzierte Psychosen

LSD (Lysergsäurediäthylamid) löst mituner eine Drogen-Psychose mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen aus ebenso wie Amphetamine wie etwa Ecstasy und ähnliche (LSD-Psychose oder Amphetamin-Psychose). Je nachdem, wie viel und welche Art der Droge konsumiert wurde, verschwinden die Symptome nach wenigen Stunden oder bleiben einige Tage bestehen.

Auch Kokain und Cannabis sind eventuell für eine drogeninduzierte Psychose verantwortlich - ebenso wie die legale Droge Alkohol. Dabei ist nicht immer klar, ob die Symptome bereits zuvor vorhanden waren oder erst durch den Drogenmissbrauch entstanden sind.

Untersuchen zeigen beispielsweise, dass Cannabis-Konsumenten mit einer genetisch bedingten Anfälligkeit für Psychosen ein deutlich erhöhtes Risiko haben, tatsächlich an einer solchen psychischen Störung zu erkranken (Cannabis-Psychose). Darüber hinaus haben Cannabis und andere Drogen das Potenzial, den Verlauf einer bereits bestehenden Psychose deutlich zu verschlimmern.

Endogene Psychose

Die bekannteste Form ist die Schizophrenie. Experten gehen davon aus, dass an ihrer Entstehung mehrere Faktoren beteiligt sind (etwa genetische Veranlagung, Stress, negative und/oder traumatische Erlebnisse, Veränderungen im Haushalt der Nervenbotenstoffe wie Dopamin und Serotonin).

Ebenfalls zu den endogenen Psychosen zählen affektive Psychosen. Das sind affektive Störungen (= psychische Störungen mit krankhaften Veränderungen der Stimmung: Manie, Depression, bipolare Störung) in Verbindung mit psychotischen Symptomen, die nicht die Kriterien einer Schizophrenie erfüllen.

Andere Psychosen

Eine schizo-affektive Psychose äußert sich in episodischen Störungen, bei denen gleichzeitig oder nacheinander in der gleichen Krankheitsepisode Symptome einer Schizophrenie und einer affektiven Störung (wie Manie oder Depression) auftreten.

Auch bei einer paranoiden Psychose wird ein Zusammenwirken von mehreren Faktoren wie Vererbung und Umwelteinflüssen als Ursache vermutet.

Eine postpartale Psychose (Wochenbettpsychose) tritt in den ersten Wochen nach der Geburt auf und dauert wenige Tage bis mehrere Monate an. Symptome sind etwa Erregung, Verwirrung, Stimmungsschwankungen, Euphorie, Depressionen, Halluzinationen, Wahnvorstellungen und eventuell Gewalttätigkeiten (daher ist konstante Überwachung sehr wichtig).

Eine postpartale Psychose bedarf umgehend ärztlicher Behandlung, da der Realitätsverlust der Mutter sowohl diese selbst als auch das Kind potenziell gefährden.

Diagnose

Wenn Sie bei sich eine Psychose vermuten, sollten Sie dringend einen Arzt aufsuchen. Der Verlust des Realitätsbezugs birgt nämlich die Gefahr, dass Sie sich selbst oder andere gefährden.

Erster Ansprechpartner bei Psychose-Verdacht ist der Hausarzt. Er wird Sie bei Bedarf an einen niedergelassenen Psychiater oder in eine psychiatrische Klinik überweisen.

Um sich ein Bild zu machen, wird Ihnen der Arzt im Erstgespräch (Anamnese) beispielsweise folgende Fragen stellen:

• Hören Sie Stimmen oder sehen Sie Dinge, die andere nicht hören oder sehen?
• Haben Sie das Gefühl, verfolgt zu werden?
• Haben Sie viel Kontakt zu Familienangehörigen und/oder Freunden?
• Sind Sie in letzter Zeit ungewöhnlich reizbar?
• Fühlen Sie sich oft bedrückt oder aufgedreht?

Nach dem Erstgespräch steht eine körperliche Untersuchung an. Sie gibt gegebenenfalls Hinweise auf eine organische Ursache der Psychose. Anhand von Blut- und Urinproben stellt der Arzt etwa fest, ob Drogenmissbrauch, Entzündungen oder Stoffwechselstörungen hinter den Symptomen stecken. Mithilfe von neurologischen Tests lassen sich Erkrankungen des Nervensystems wie Multiple Sklerose und Epilepsie erkennen.

Stellt der Arzt keine Ursache fest, ist ein Fachmann wie ein Psychiater der richtige Ansprechpartner, der Sie auf mögliche psychische Erkrankungen wie Schizophrenie, bipolare Störung oder Depression untersucht. Dabei helfen ihm klinische Fragebögen, die sich an den Klassifikationssystemen psychischer Störungen orientieren.

Krankheitsverlauf und Prognose

Psychosen galten lange Zeit als schwer behandelbar oder gar unheilbar. Das hat sich jedoch dank verbesserter Therapieoptionen mittlerweile in vielen Fällen geändert. Grundsätzlich hängt die Prognose wesentlich von der Art der Psychose ab. Beispielsweise bestehen etwa bei einer akuten organischen Psychose oft gute Aussichten, während eine chronische organische Psychose vielfach einen chronisch fortschreitenden Verlauf nimmt.

Im Einzelfall sieht die Prognose einer Psychose mitunter anders aus. Generell ist es wichtig, eine Psychose möglichst frühzeitig zu behandeln (Medikamente, Psychotherapie). Alles, was dem Leben der Betroffenen zusätzlich Stabilität verleiht, verbessert die Prognose weiter. Dazu gehören stabile soziale Bindungen und ein berufliches Umfeld, das Psychose-Patienten nicht überfordert.

Vorbeugung

Generell lässt sich einer Psychose nicht vorbeugen, da es verschiedene Ursachen gibt, die zum Teil noch nicht bekannt sind. Allerdings lässt sich in vielen Fällen eine beginnende Psychose bereits in einer frühen Form erkennen - insbesondere, wenn es bereits in der Vergangenheit psychotische Episoden gegeben hat. Eine möglichst frühe und konsequente Behandlung hilft oft, eine akute Psychose vorbeugend zu verhindern.

Therapiemöglichkeiten

Die Therapie einer Schizophrenie orientiert sich an den Bedürfnissen der betroffenen Person. In einer akuten Phase einer Psychose ist es jedoch meist notwendig, dass rasche Entscheidungen von der Ärztin oder vom Arzt getroffen werden. Für diese fehlt Betroffenen in der akuten Situation aufgrund ihrer Beschwerden oft das Verständnis.

• Medikamente: Sogenannte Antipsychotika helfen gegen die Symptome und können vor Rückfällen schützen. Antipsychotika hemmen die Aktivität von bestimmten Botenstoffen im Gehirn. Sie werden auch Neuroleptika genannt.
• Psychotherapie: Durch Psychotherapie (z.B. Verhaltenstherapie oder systemische Familientherapie) können sich die Beschwerden bessern. Eine Psychotherapie hilft unter anderem dabei, besser mit einer Schizophrenie und ihren Folgen umzugehen.
• Psychoedukation: Bei der Psychoedukation lernen Betroffene etwas über die Erkrankung: Welche Anzeichen und Symptome es gibt, wie die Behandlung erfolgt und was im Umgang damit helfen kann.
• Training sozialer Fähigkeiten: Betroffene werden dabei unterstützt, besser im Alltag und sozialen Beziehungen zurechtzukommen.
• Bewegungstherapie: Physiotherapie und mit der Ärztin oder dem Arzt abgesprochene sportliche Tätigkeiten können Betroffene ebenfalls unterstützen und zur Steigerung der Lebensqualität beitragen.
• Soziotherapie: Tageszentren, Berufs- und Ausbildungszentren, therapeutische Wohngemeinschaften etc. können helfen, sich beruflich und sozial einzugliedern und ein eigenständiges Leben zu führen.

Wenn bisherige Behandlungsangebote (vor allem Medikamente) keinen ausreichenden Therapieerfolg zeigen, kann die Ärztin oder der Arzt eine Elektrokrampftherapie (Elektrokonvulsionstherapie/EKT) empfehlen. Zusätzlich zur Therapie kann es hilfreich sein, sich in einer Selbsthilfegruppe auszutauschen.

Schizophrenie

Bei einer Schizophrenie kommt es zu Phasen von akuten Psychosen. In diesen nehmen Betroffene ihre Umwelt und auch sich selbst anders wahr als sonst. Sie hören zum Beispiel Stimmen oder fühlen sich verfolgt. Ungefähr einer von 100 Menschen erkrankt im Laufe des Lebens an einer Schizophrenie. Männer erkranken etwas häufiger als Frauen daran.

Die Symptome können bei affektiven Störungen Stimmungseinbrüche (Depression) oder Hochstimmung (Manie) sein, bipolare affektive Störungen können zu starken Schwankungen führen. Bei Schizophrenien und schizoaffektiven Störungen findet man Wahnvorstellungen, Halluzinationen, das Gefühl, dass andere die eigenen Gedanken lesen können und Energiemangel.

Schizophrenie tritt bei 1 %, bipolare affektive Störungen bei zirka 1,5 % und schizoaffektive Störungen bei etwa 0,8 % der Bevölkerung auf. Wenn diese psychischen Störungen nicht frühzeitig mit Psychotherapie und Medikamenten behandelt werden, kommt es zu einem schwereren Krankheitsverlauf.

Die genannten Symptome treten in unterschiedlicher Stärke bei den verschiedenen Schizophrenie-Formen und schizoaffektiven Störungen auf.

Die Symptome entwickeln sich meist über Jahre hinweg und sind zunächst nicht eindeutig zuzuordnen. Oft äußert sich die Schizophrenie dann akut in einer psychotischen Phase. Daher werden Betroffene meist in die psychiatrische Abteilung eines Krankenhauses gebracht, wo dann erst die Diagnose gestellt wird.

Verlauf von Schizophrenie und affektiven Störungen

Der Verlauf ist bei Schizophrenien sehr unterschiedlich: Es können kontinuierliche und phasenhafte Verläufe auftreten, wobei die psychotischen Symptome mal stärker, mal weniger stark ausgeprägt sind oder sogar ganz verschwinden. Bei etwa 20 % heilt die erste psychotische Phase vollständig aus und es treten später keine weiteren Symptome auf. Etwa 60 % der Betroffenen können trotz Erkrankung arbeiten, nur etwa 10 % werden pflegebedürftig. Zirka 10 % der Betroffenen sterben aufgrund einer Selbsttötung.

Bipolare affektive Störungen treten typischerweise zwischen dem 25. und 30. Lebensjahr auf, der Verlauf zeichnet sich durch den Wechsel von depressiven Phasen, manischen Phasen und Phasen ohne jegliche Symptome aus. Wenn bipolare affektive Störungen nicht behandelt werden, treten während der gesamten Lebenszeit oft mehr als zehn Krankheitsphasen auf, wobei die Zeiten ohne Symptome immer kürzer werden. Etwa 15 % der Betroffenen sterben aufgrund einer Selbsttötung. Bei schizoaffektiven Störungen ist der Verlauf phasenhaft, ähnlich wie bei bipolaren affektiven Störungen.

Diagnostisch können Erkrankungen mit psychotischen Symptomen erst im langfristigen Verlauf sicher in Klassifikationssysteme wie die ICD-10 eingeordnet werden. Denn durch den phasenhaften Verlauf ist zunächst unklar, ob es sich nur um ein einmaliges Ereignis handelt (z. B. vorübergehende akute psychotische Störung) oder sich ein langfristiger Verlauf entwickelt.

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