Depression und chronischer Schmerz – Zwei Seiten derselben Medaille

Die enge Verbindung zwischen Depressionen und chronischen Schmerzen ist kein Zufall. Beide Erkrankungen greifen ineinander - psychisch, neurologisch und biochemisch.

Der Zusammenhang zwischen chronischen Schmerzen und Depressionen

Chronische Schmerzen belasten nicht nur den Körper - sie wirken sich auch auf die Psyche aus. Umgekehrt gilt: Menschen mit Depressionen berichten häufiger über körperliche Schmerzen. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Lebenszeitprävalenz einer Depression bei etwa 16 bis 20 %.

Schmerz und Stimmung werden in verschiedenen, aber eng verknüpften Hirnregionen verarbeitet. Die emotionale Komponente des Schmerzes - also das „Leiden“ - entsteht im limbischen System, dem anterioren cingulären Cortex und dem präfrontalen Cortex. Genau hier zeigen sich bei Menschen mit chronischen Schmerzen strukturelle Veränderungen, etwa in Form von Gewebeabbau (Atrophien). Interessanterweise findet man ähnliche Veränderungen auch bei Menschen mit Depressionen.

Ein gemeinsamer Faktor scheint der Wachstumsfaktor BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor) zu sein. Er ist wichtig für die Neubildung von Nervenzellen, besonders im Hippocampus - einer Region, die für Gedächtnis, Stimmung und Motivation entscheidend ist.

Psychiatrische Aspekte von Schmerzen

Eine Reihe von psychiatrischen Diagnosen ist mit einem komplexen Schmerzgeschehen vergesellschaftet bzw. ist der körperlich wahrgenommene, chronische Schmerz oft erst der Anlass, um ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Der enge Zusammenhang zwischen Schmerz und depressiven Störungen ist zwar am besten untersucht und bekannt, doch gehören zum Beispiel auch bei Angststörungen oder Suchterkrankungen Schmerzen zu den häufigen von Patienten genannten (Begleit-)Symptomen. Schmerzen treten genauso bei anderen psychiatrischen Erkrankungen auf, etwa bei akuten Belastungsreaktionen, posttraumatischen Belastungsstörungen oder bei schizophrenen Erkrankungen.

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In Österreich leiden rund 1,7 Millionen Menschen an chronischen Schmerzen, die wiederum aufgrund der hohen individuellen Stressbelastung zu psychischen Folgeerscheinungen führen können.

Modernes Schmerzverständnis

Die Definition der Internationalen Schmerzgesellschaft (IASP) liefert die Grundlage für ein modernes, mehrdimensionales Schmerzverständnis: Gemäß dieser Definition ist Schmerz „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“.

Schmerz wird somit als bio-psycho-soziales Gesamtphänomen aufgefasst, an dessen Entstehung und Aufrechterhaltung neben der biologisch-physiologischen (sensorischen) Ebene auch emotionale, motivationale und kognitive Faktoren beteiligt sind. Ausgehend von diesem ganzheitlichen Krankheitsverständnis ist die Frage, ob Schmerzen „somatogen“ bzw. „psychogen“ bedingt seien, heute nicht mehr als sinnvoll anzusehen. Nach dem bio-psycho-sozialen Schmerzverständnis steht also nicht mehr die Frage nach einer „somatischen“ oder „psychischen“ Ursache im Vordergrund, sondern die Frage, in welchem Umfang biologische und psychosoziale Faktoren im Einzelfall für die Schmerzentstehung und -verarbeitung wirksam sind.

Die Schmerzverarbeitung mit ihren kompetitiven aszendierenden und deszendierenden Modulationsmechanismen bis hin zur bewussten Wahrnehmung ist kein „Alles oder nichts“-Vorgang - es handelt sich vielmehr um ein komplexes Geschehen, in das auch steuernd eingegriffen werden kann.

Arten von Schmerzen

In der somatischen Medizin werden grundsätzlich zwei Schmerzentitäten unterschieden:

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• Nozizeptive Schmerzen: Entstehen, wenn Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) durch mechanische, thermische, chemische oder elektrische Reize stimuliert werden. Beispiele dafür sind Verletzungen, Entzündungen oder postoperativer Schmerz.
• Neuropathische Schmerzen: Entstehen als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion im somatosensorischen System. Beispiele dafür sind etwa Monooder Polyneuropathien.

Die Ergebnisse der modernen Schmerzforschung legen nahe, akuten und chronischen Schmerz als zwei grundlegend unterschiedliche Arten von Schmerz zu differenzieren. Akuter Schmerz ist in der Regel kurz andauernd und besitzt eine biologische Warnfunktion, indem er auf zugrunde liegende (organ-)pathologische Prozesse hinweist und damit zur Begrenzung der potenziellen Gewebsschädigung führt. Gleichzeitig haben akute Schmerzen eine rehabilitative Funktion, indem sie Ruhe und Schonung veranlassen.

Chronifizierung von Schmerzen

Mit zunehmender Schmerzdauer finden auf somatischer und psychosozialer Ebene Chronifizierungsvorgänge statt, die eine sekundäre Kausalkette für die weitere Aufrechterhaltung des Schmerzes darstellen. Der chronische Schmerz „verselbstständigt“ sich zunehmend von seiner auslösenden Ursache und verliert seine Warnfunktion: Er ist zu einer eigenständigen Erkrankung geworden, wobei ab einer Schmerzdauer von mehr als drei Monaten von chronischem Schmerz gesprochen wird.

Mit zunehmender Chronifizierung erlangen psychosoziale Aspekte des Schmerzerlebens und der Schmerzverarbeitung zunehmende Bedeutung. Bei vielen Betroffenen ist das Ausmaß erlebter Schmerzen und die subjektive Beeinträchtigung bzw. Behinderung durch die Schmerzen nicht linear zum organmedizinischen Befund.

Therapeutische Ansätze

Die Behandlung chronischer Schmerzen mit dem vorrangigen Ziel der Schmerzlinderung erfordert - im Sinne eines multimodalen Therapiekonzeptes - in der Regel auch psychopharmakologische und psychotherapeutische Interventionsmaßnahmen.

Bei lang anhaltenden Schmerzen kommt es zu neuroplastischen Veränderungen im ZNS: Chronischer Schmerz wird in anderen Hirnarealen verarbeitet als akuter Schmerz, wobei in der Verarbeitung chronischer Schmerzen ganz ähnliche Hirnregionen involviert sind, wie bei einigen psychiatrischen Störungsbildern, z.B. bei Major Depression oder posttraumatischer Belastungsstörung. Im Hinblick auf eine therapeutische, neurobiologische Behandlung ist zu beachten, dass in den absteigenden, antinozizeptiven (schmerzhemmenden) Bahnen Serotonin und Noradrenalin die wichtigsten Botenstoffe sind.

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Emotionale Veränderungen (z.B. Angst, Depressivität) führen zu Aktivitätsminderungen in den deszendierenden schmerzhemmenden Bahnen, gefolgt von einer geschwächten Filterfunktion am Hinterhorn des Rückenmarks („Gate-Control“).

Nach heutigem Verständnis greifen bei der Entstehung und Chronifizierung von Schmerzen biologische und psychosoziale Faktoren ineinander und beeinflussen sich wechselseitig. Das Konzept eines ausschließlich „somatischen“ oder ausschließlich „psychischen“ Schmerzsyndroms ist daher heute heuristisch nicht mehr sinnvoll. So wird auch z.B. bei somatoformen Schmerzen von einer Interaktion biologischer und psychischer Faktoren ausgegangen.

Bestehen bei Patienten länger als sechs Monate Schmerzen ohne ein entsprechendes organisches Korrelat, so kann laut ICD-10 bei entsprechender Symptomatik die Diagnose einer Somatoformen Schmerzstörung (F 45.4) gestellt werden.

Näher an das bio-psycho-soziale Modell, das Schmerz als komplexes psychisches und somatisches Geschehen betrachtet, rückt die im DSM-5 vorgesehene Diagnose „Somatic Symptom Disorder“ (somatische Belastungsstörung), wo die Wechselwirkung zwischen somatischen und psychischen Symptomen bzw. Am besten untersucht und bekannt ist der Zusammenhang zwischen Schmerzen bzw. körperlichen Missempfindungen und affektiven Störungen und soll daher hier beispielgebend angeführt werden.

Zusammenhang zwischen chronischen Schmerzen und depressiven Symptomen

So liegt zum gemeinsamen Auftreten von chronischen Schmerzen und depressiven Symptomen eine Reihe von Untersuchungen vor. Beispielhaft dafür ergibt eine 2003 durchgeführte repräsentative Umfrage in mehreren europäischen Ländern, dass in der untersuchten Stichprobe rund 16 Prozent der Personen mehr als sechs Monate lang Schmerzen in einer Körperregion empfinden und damit die Kriterien des chronischen Schmerzes erfüllen. Fast ebenso viele Menschen (16,5 Prozent) berichten über zumindest ein depressives Symptom, mehr als ein Viertel davon leidet wiederum an chronischen Schmerzen.

Vier Prozent der Befragten erfüllten die Kriterien einer „Major Depression“, rund 43 Prozent davon haben zumindest in einer Körperregion chronische Schmerzen.

Eine von den gleichen Autoren 2010 durchgeführte Untersuchung verweist darauf, dass rund zwei Drittel der Patienten mit der Diagnose einer „Major Depression“ über chronische Schmerzen berichten. Bei mehr als der Hälfte davon trat der Schmerz bereits vor der Diagnose der Depression auf. Nur bei einem kleinen Teil (ca. 13 Prozent) der Patienten beginnt das Schmerzsyndrom und die Episode der Major Depression im gleichen Zeitraum (plus/minus sechs Monate), bei rund 40 Prozent treten Schmerzen nach der Diagnose der depressiven Störung auf.

Im Hinblick auf das therapeutische Ansprechen ergeben Metaanalysen, dass der Schweregrad der Schmerzen vor Therapiebeginn prognostische Hinweise auf das Ansprechen auf die antidepressive Behandlung liefert bzw. das Ansprechen auf die Schmerztherapie auch das Ansprechen auf die antidepressive Behandlung unterstützt. Schmerzen und depressive Störungen sollten daher gemeinsam behandelt werden.

Medikamentöse Therapie

Chronischer Schmerz entsteht vor allem durch Sensibilisierungsprozesse im Neurotransmittersystem und wird zusätzlich durch zentralnervöse Veränderungen begünstigt, die eine weitere Schwächung des antinozizeptiven Systems bewirken. Dieses neurobiologische Ungleichgewicht kann medikamentös an verschiedenen Angriffspunkten reguliert werden.

Dementsprechend kommen in der Schmerztherapie vor allem folgende Substanzgruppen zum Einsatz:

• Nicht-Opioid-Analgetika: Wirkung überwiegend, aber - abhängig von der Substanz (z.B. Metamizol, Paracetamol) und der Passage der Blut-Hirn-Schranke - nicht ausschließlich auf das periphere nozizeptive System.
• Opioid-Analgetika: Wirkung vor allem im ZNS, u.a. im limbischen System.
• Antikonvulsiva: Membranstabilisierende Wirkung im ZNS.
• Antidepressiva: Wirkung auf das deszendierende antinozizeptive System, auch im Sinne einer Stärkung des „Gate-Control-Mechanismus“. Zusätzliche Beeinflussung von Schmerzwahrnehmung und Verarbeitung im limbischen System. Bei einigen Substanzen wie z.B. Trazodon besteht zudem eine Endorphin-ähnliche Wirkung, d.h., es kommt zu einer Aktivierung der Opioid- Rezeptoren.

Nicht nur die Ursachen überschneiden sich - auch in der Behandlung gibt es Schnittmengen. Einige Antidepressiva wirken nicht nur stimmungsaufhellend, sondern auch schmerzlindernd.

Bereits zwischen 1989 und 1997 veröffentlichte Metaanalysen und Review-Arbeiten dokumentieren eine analgetische Wirkung von Antidepressiva. Auch neuere Metaanalysen, die zwischen 2000 und 2010 veröffentlicht wurden, ergeben zu einem überwiegenden Teil eine signifikant positive Wirkung von Antidepressiva bei verschiedenen Schmerzsyndromen wie chronischem Kopfschmerz oder peripheren Neuralgien. Das Ausmaß der Schmerzreduktion liegt dabei zwischen 30 und 50 Prozent.

Pfadanalytische Untersuchungen belegen, dass etwa zwei Drittel der Schmerzreduktion auf einen direkten analgetischen Mechanismus und ein Drittel der Schmerzreduktion auf die Besserung depressiver Symptome zurückgeführt werden können.

Unter den Antidepressiva sind zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur Duloxetin und Amitriptylin für die Schmerztherapie zugelassen. Amitriptylin ist aufgrund seines Nebenwirkungsprofils jedoch vor allem bei älteren und multimorbiden Patienten nur eingeschränkt zu empfehlen.

Antidepressiva wirken jedoch erwiesenermaßen auch bei organisch bedingten Schmerzzuständen bzw. ist eine Trennung in „psychisch“ und „somatogen“ bedingte Schmerzen heute nicht mehr als sinnvoll anzusehen. Diese Tatsache sollte auch im Arzt-Patienten-Gespräch berücksichtigt werden!

So ergeben gepoolte Daten über drei Studien zum Einsatz von Duloxetin bei diabetischen Polyneuropathien einen eindeutig Dosis-abhängigen Effekt in der Reduktion des mittleren Schmerz-Scores. Die größte Schmerzhemmung wurde unter einer Tagesdosis von 120mg erreicht, deutlich geringer fiel sie unter 60mg aus und am geringsten unter Placebo.

Analgetische Wirkungen sind vor allem für die Kalzium- Kanalmodulatoren Gabapentin und Pregabalin sowie für Topiramat nachgewiesen. Vergleichsstudien liegen für Gabapentin bzw. Pregabalin und Duloxetin vor, wobei sich im Hinblick auf die Wirkung beim diabetischen neuropathischen Schmerz keine statistisch nachweisbaren Unterschiede ergaben.

Nicht-Opioid-Analgetika kommen hauptsächlich bei akuten und chronischen Schmerzen (z.B. Tumorschmerzen oder rheumatischen Schmerzen) zum Einsatz; Opioid-Analgetika bei chronischen Schmerzen, jedoch primär außerhalb des psychiatrischen Kontexts bzw. ggf. bei neuropathischen Schmerzen.

Es existiert nur sehr geringe Evidenz zur Anwendung einzelner Antipsychotika bei therapierefraktären Schmerzen. Auch ist methodisch unklar, inwieweit sich analgetische und sedierende Wirkung überschneiden. Aus den bisherigen Metaanalysen lassen sich daher keine Therapieempfehlungen für Antipsychotika ableiten.

Tabelle 1: Wirksamkeit von Antidepressiva bei Schmerzsyndromen

Substanz/Substanzgruppe	Wirksamkeit
Amitriptylin	Wirksam bei chronischen Schmerzsyndromen
Duloxetin	Wirksam bei chronischen Schmerzsyndromen

Multimodale Therapie

Im Sinne einer multimodalen Herangehensweise in der Schmerzbehandlung sind neben der medikamentösen Therapie weitere wesentliche Eckpfeiler zu berücksichtigen. Als eines der zentralen Elemente im gesamten diagnostischen und therapeutischen Prozess erweist sich dabei die ärztliche Gesprächsführung, denn sie trägt nicht zuletzt zur Adhärenz des Patienten für die einzuleitenden therapeutischen Maßnahmen bei, sondern sie erhöht auch die Zufriedenheit in der Arzt-Patient-Beziehung.

Im Kontext von Schmerzerkrankungen liegt der Fokus in der Arzt-Patient-Kommunikation vor allem auf der Schmerz-Edukation, der Informationsvermittlung zu diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten sowie der Anleitung zur Reflexion der Patienten-eigenen Schmerzmodelle im Sinne eines Heranführens an das bio-psycho-soziale Schmerzmodell.

Schmerzwahrnehmung im Zeitverlauf

Je länger der Schmerz andauert, desto mehr Emotionen entwickelt der Mensch. Bereits nach kurzer Schmerzdauer werden Hirnbereiche aktiv, die für unsere Emotionen zuständig sind. Eine aktuelle Untersuchung der Technischen Universität München (TUM) ergab, dass sich Schmerzen schon nach wenigen Minuten stark auf die Psyche auswirken können.

Auch wenn der Schmerz als unangenehm empfunden wird, ist dieser letztendlich für unser Wohlbefinden unerlässlich. Die Schmerzwahrnehmung ist zu vergleichen mit den gewohnten Empfindungen wie Hitze, Kälte oder Berührungen. Der Unterschied ist nur jener, dass es sich beim Schmerz um eine unangenehme Sinneswahrnehmung handelt. Diese ist jedoch wichtig, um unseren Körper vor Überbelastungen zu schützen.

Neben der lebenswichtigen Warnfunktion haben Schmerzen aber auch eine emotionale Dimension. Sie wirken sich auf unser Befinden bzw. unser Verhalten aus und können sich schlichtweg auf`s Gemüt schlagen. Neueste Untersuchungen der Technischen Universität München haben nun ergeben, dass dies schon nach wenigen Minuten geschehen kann. So waren die "schmerzhaften" Reize bereits nach kurzer Zeit in den emotionalen Bereichen des Gehirns messbar. Man kommt also zu der Erkenntnis, dass sich der Schmerz, wenn er über einen längeren Zeitraum anhält, offensichtlich von einem reinen Wahrnehmungsprozess zu einem mehr emotionalen Vorgang wandeln kann. Oftmals auch mit Auswirkungen auf die seelische Gesundheit.

Schmerzspirale

Diese aktuellen Forschungsergebnisse sind vor allem für die Diagnose und Behandlung von chronischen Schmerzen bedeutend. Es ist demnach zu beobachten, dass bei Schmerzpatient:innen Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen wesentlich häufiger auftreten als bei Personen, die schmerzfrei sind. Schmerzpatient:innen ziehen sich auch oft aus dem sozialen Leben zurück. Was folgen kann, sind berufliche und private Probleme. Diese psychosozialen Begleiterscheinungen von Schmerzen wirken sich wiederum verstärkend auf die Schmerzerkrankung aus und es kommt zu einer sogenannten „Schmerzspirale“.

Neben den medizinischen Behandlungen ist bei chronischen Schmerzen zusätzlich auch eine psychologische Herangehensweise notwendig. Patienten mit chronischen Schmerzen sollte also das Erlernen von individuellen Einflussmöglichkeiten nahegebracht werden. Ziel sollte sein, das „Passivitätsgefühl“ (Der Schmerz bestimmt mein Leben) abzulegen und ein „Aktivitätsgefühl“ (Ich kann meinen Schmerz beeinflussen) zu erlangen.

Mit der „Aufmerksamkeitsfokussierung“ wird trainiert, den Fokus weg vom Schmerz zu lenken. Gute Techniken hierfür sind beispielsweise Entspannungstrainings wie Muskelentspannung, Atemtechniken oder Imaginative Verfahren. Bei sehr starken Schmerzen kann es jedoch passieren, dass das Weglenken der Aufmerksamkeit nicht mehr ausreichend ist. In solchen Fällen wird zusätzlich eine gezielte Schmerzfokussierung eingesetzt und versucht mit dem Schmerz zu arbeiten.

Eine weitere Möglichkeit, um die Aufmerksamkeit vom Schmerz weg auf etwas Positives zu lenken, ist die Förderung der Selbstfürsorge. Mit Fragen wie „Was würde mir jetzt gut tun?“ und „Was brauche ich jetzt?“ kann der Schwerpunkt wieder auf die eigenen Bedürfnisse gelenkt werden.

Tipps für den Umgang mit Schmerzen

• Nicht zu lange mit Selbstmedikation herumexperimentieren: Ein Arztbesuch ist bei starken und anhaltenden Schmerzen der sicherste Weg.
• Ablenkung hilft: Hobbys, die hohe Konzentration erfordern wie Lesen, Malen oder das Spielen eines Musikinstrumentes lenken von den Schmerzen ab und wirken sich positiv auf die Psyche aus.
• Sollte sich der Schmerz schon negativ auf die Psyche auswirken: Pflegen Sie Ihre Kontakte und vermeiden Sie den sozialen Rückzug. Auch Selbsthilfegruppen können helfen.
• Unterstützung suchen: Die soziale und emotionale Unterstützung von Familie und Freunden sind wichtig für die Motivation während der Behandlungszeit.
• Bewusst entspannen: Probieren Sie Entspannungstechniken wie Meditation, autogenes Training oder Muskelentspannung aus.

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