Die unipolare Depression ist eine schwerwiegende Erkrankung, die mit Belastungen für den Patienten selbst sowie dessen soziales Umfeld und der Gesellschaft im Allgemeinen einhergeht. Angesichts der Years Lived with Disability (YLD) liegt die unipolare Depression auf Platz zwei unter allen Gründen für die mit einer Krankheit gelebten Lebensjahre. Im Jahr 2030 wird die unipolare Depression voraussichtlich diese Liste anführen. Laut der „Global Burden of Disease“-Studie liegt die unipolare Depression an vierter Stelle der globalen Gesamtlast.
Die unipolare Depression hat eine Lebenszeitprävalenz von 16,1 Prozent, sie tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf (Verhältnis ca. 2:1). Mindestens zehn Prozent der Patienten, die sich in der Primärversorgung vorstellen, leiden unter einer Form der Depression. Unbehandelt dauert eine depressive Episode sechs Monate oder mehr, im Falle einer adäquaten Behandlung ist die Prognose gut, in 20 bis 30 Prozent der Fälle besteht eine inkomplette Remission mit anhaltenden Symptomen.
Um die sozioökonomische Belastung zu reduzieren und eine adäquate Behandlung zu ermöglichen, ist ein grundlegendes Verständnis der pathogenetischen Mechanismen der unipolaren Depression bzw. der Ätiologie unerlässlich. Die Ätiologie der Depression ist bekanntermaßen multifaktoriell. In dieses bio-psycho-soziale Modell fließen sowohl eine neurobiologische Prädisposition als auch erworbene Faktoren sowie auslösende Lebensereignisse und chronische Belastung ein.
Grundlagen und Pathogenese der Depression
Über die letzten Jahre haben neurobiologische Befunde eine Erweiterung unseres Verständnisses für die multifaktoriellen Variablen, welche die Pathogenese, Symptomatik, Therapie, und Prognose dieser Erkrankung beeinflussen, erbracht. Jahrzehnte von neurobiologischen Studien weisen darauf hin, dass die Pathogenese der Depression mit einem Monoaminmangel einhergeht.
Die für die Entstehung der Depression relevanten Monoamine sind primär Serotonin, Noradrenalin, und Dopamin. Die Relevanz des Serotoninmangels in der Entstehung depressiver Symptomatik wird unter anderem durch die klinische Effektivität von SSRIs, welche den Serotonintransporter (SERT) blockieren und somit zu einem Anstieg des Serotoninspiegels im Gehirn führen, gezeigt. Die klinische Effektivität von serotonergen Antidepressiva lässt in einem Umkehrschluss annehmen, dass der Serotoninmangel an der Pathogenese der Depression von großer Relevanz ist.
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Mittels Tryptophandepletionsstudien kann ein Serotoninmangel durch orale Zufuhr von Tryptophan-armen Aminosäurelösungen erzeugt werden. Nachdem solch ein pharmakologisch induzierter Serotoninmangel ebenfalls depressive Symptome auslöst, werden diese Studien als weiteres Indiz für die Serotoninmangelhypothese der Depression gesehen. Depletion von Katecholaminen führt ebenfalls zu depressiven Symptomen. Interessanterweise führt die Depletion von Katecholaminen im Vergleich zur Tryptophandepletion vermehrt zu Antriebslosigkeit, was die unterschiedliche Relevanz der verschiedenen Neurotransmittersysteme für verschiedene Symptomgruppen der Depression betont.
Das dopaminerge System dürfte vor allem durch seine Rolle in der neuronalen Verarbeitung von Belohnung für die Pathogenese der Depression von Relevanz sein. Weiters zeigt sich zunehmend die Relevanz des glutamatergen Systems für die Pathogenese der Depression, unterstrichen durch die Wirksamkeit glutamaterger Antidepressiva wie Ketamin.
Molekulare Bildgebungsstudien, zum Beispiel die Positronenemissiontomographie (PET), zeigen ebenfalls Veränderungen bei verschiedenen molekularen Komponenten dieser Neurotransmittersysteme. Die eindeutigsten Ergebnisse wurden im serotonergen System gezeigt. In Bezug auf das Serotoninsystem wurden eine verminderte SERT-Expression gezeigt.
Weiters wurde eine erhöhte Dichte an Monoaminooxidase A (MAO-A), das für den Abbau von Serotonin hauptverantwortliche Enzym, mittels PET dargestellt. Studien zu anderen serotonergen Molekülen, wie zum Beispiel 5-HT1A, der wichtigste inhibitorische Serotoninrezeptor, der einen Teil des Wirkmechanismus der SSRIs darstellt, sind allerdings eher inkonsistent.
Genetische Studienergebnisse unterstreichen die multifaktorielle Pathogenese depressiver Störungsbilder. Bisher wurden nur wenige einzelne Gene als mögliche Ursachen mit größerer Effektstärke identifiziert. Das im Kontext der unipolaren Depression am besten untersuchte Gen ist der 5-HTTLPR, welcher für den SERT kodiert. Bei dem 5-HTTLPR sind drei Polymorphismen bekannt, LA und LG, die „langen“ Allele, und S, das „kurze“ Allel, die mit einem unterschiedlichen Risiko für depressive Störungsbilder einhergehen.
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Träger des S-Allels zeigen ein erhöhtes Risiko für Depression. Der 5-HTTLPR geht mit einer unterschiedlichen SERT-Expression einher. Aufgrund der multifaktoriellen Genese der Depression und der damit einhergehenden klinischen und neurobiologischen Varianz zeigen Einzelgene wie dieses eine unzureichende Sensitivität und Spezifizität, um als Einzelvariable in der Diagnostik der Depression klinisch anwendbar zu sein.
Neben Polymorphismen können auch epigenetische Veränderungen oder Mechanismen, welche die Transkription gewisser Gene beeinflussen, die Expression gewisser Proteine modulieren. Nachdem epigenetische Regulationsmechanismen von Umwelteinflussfaktoren modifiziert werden, stellen epigenetische Veränderungen eine mögliche Brücke zwischen äußerlichen Faktoren und Neurobiologie dar.
Mindestens drei Kategorien peripherer Hormon-ähnlicher Faktoren werden in der Literatur beschrieben, welche auf die Pathophysiologie der Depression Einfluss nehmen. Dazu zählen neurotrophe Faktoren und andere Wachstumsfaktoren, wie z.B. Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF), proinflammatorische Zytokine, wie z.B. Interleukin-6, und eine eingeschränkte Regulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Einige dieser Systeme, insbesondere neurotrophe Wachstumsfaktoren und die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse sind in ihrem Einfluss auf die Pathogenese der Depression eng verbunden.
Einerseits zeigten bereits frühe Studien, dass depressive Patienten in Bezug auf das Kortisolsystem eine gesteigerte Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse aufweisen. Bei depressiven Patienten wurde mittels Dexamethason-Tests gezeigt, dass die endogene Kortisolproduktion durch Gabe von exogenen Glukokortikoiden nicht suffizient supprimiert wird. Ähnlich wurde eine verminderte ACTH (Adrenocorticotropic-Hormone)-Ausschüttung nach Stimulation mit CRH (Corticotropin-releasing-Hormone) sowie erhöhte Kortisolund CRH-Spiegel gezeigt.
Es wurde ebenfalls gezeigt, dass hohe Kortisolspiegel mit reduzierten Spiegeln von neuronalen Wachstumsfaktoren wie BDNF einhergehen. Eine verminderte BDNF-Expression dürfte Störungen der Neurogenese mit sich tragen, was zum Beispiel durch verringerte hippocampale Volumina, so wie es bei depressiven Patienten vorkommt, gezeigt wird. Diese Befunde stellen ein weiteres Erklärungsmodell für die Verbindung zwischen Umwelteinflussfaktoren, Neurobiologie und depressiven Störungen dar.
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Immunologische Studien sprechen für eine vermehrte systemische Inflammation bei depressiven Patienten, welches sich in den Spiegeln verschiedener proinflammatorischer Zytokine und laborchemischen Entzündungszeichen wie Interleukin-1β, Interleukin-6, Tumor-Nekrosefaktor (TNF) und C-reaktives Protein (CRP) widerspiegelt. Diese vermehrte systemische Inflammation wird als biologisches Korrelat von chronischem Stress gesehen, ist jedoch ein sehr unspezifischer Befund.
Bildgebungsstudien zeigen dysfunktionale neuronale Systeme in Patienten mit unipolarer Depression, welche Funktionen wie Emotionsverarbeitung, Emotionsregulation und Belohnung beinhalten. Diese Erkenntnisse zeigen ein Aufmerksamkeitsungleichgewicht in Richtung negativer emotionaler Stimuli, weg von positiven und Belohnungs-bezogenen Eindrücken. Studien zeigen auch eine Reduktion in der grauen Substanz in diesen Regionen (inklusive der Amygdala) und Post-mortem-Neuronenund Gliazell-Pathologien in präfrontalen kortikalen Regionen.
Studien, welche sich mit Emotionsverarbeitung beschäftigen, legen eine unregelmäßig erhöhte Topdown-Regulation der Amygdala durch den medialen präfrontalen Kortex nahe. Dies unterstreicht die Tendenz der Aufmerksamkeitsverschiebung weg von positiven Stimuli.
Diagnostik der Depression
Neben einem grundlegenden Verständnis der Pathomechanismen ist für eine adäquate Therapie eine gezielte Diagnostik unerlässlich. Diese besteht, wie bei anderen somatischen Erkrankungen aus einer umfassenden biopsycho-sozialen Anamnese, mit der Erhebung der (somatischen) Komorbiditäten, chirurgischen und somatischen Vorbehandlungen, der Medikamentenanamnese und einer spezifischen psychiatrischen Anamnese (inkl. eines psychopathologischen Befundes). Des Weiteren werden Faktoren wie Suchtmittelkonsum, aktuelle berufliche und soziale Situation (Belastungsfaktoren) sowie die wichtigsten Aspekte der (psychiatrisch-psychotherapeutischen) Vorgeschichte erhoben.
Die ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) zählt zu den wichtigsten international anerkannten Diagnoseklassifikationssystemen der Medizin. Psychische und Verhaltensstörungen werden im Kapitel V in F00 bis F99 klassifiziert. Formen der Depression fallen unter F30-39, affektive Störungen, bzw. F43.2, depressive Anpassungsstörung.
Die Kernsymptome der Depression werden unterteilt in Hauptsymptome und andere häufige Symptome. Unter Hauptsymptome fällt gedrückte Stimmung, Interessen- bzw. Freudlosigkeit und Antriebsstörung und Müdigkeit. Andere häufige Symptome sind verminderte Konzentration und Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, Hemmung und Unruhe, Selbstbeschädigung, Suizid, Schlafstörung und Appetitminderung.
Es müssen zwei bis drei Hauptsymptome und zwei bis vier andere Symptome für mindestens zwei Wochen vorhanden sein, um als depressive Phase diagnostiziert zu werden. Abhängig von der Ausprägung der Symptomatik spricht man von einer leichten, mittelschweren oder schweren depressiven Episode. Eine depressive Episode mit psychotischen Symptomen kann auch vorkommen.
Häufig wird in der Psychiatrie und Psychotherapie auch das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), herausgegeben von der American Psychiatric Association (APA), zur Diagnostik psychiatrischer Erkrankungen verwendet. Seit Mai 2013 gibt es die fünfte englische Auflage, die deutsche Übersetzung ist seit Dezember 2014 verfügbar. Im Unterschied zum DSM-IV gibt es in der überarbeiteten Ausgabe keine multiaxiale Einteilung der psychiatrischen Diagnosen mehr.
Des Weiteren wurden dimensionale und störungsübergreifende Maße betont und neue Diagnosen eingeführt (z.B. prämenstruelle dysphorische Störung, persistierende depressive Störung (Dysthymie und chronisch depressive Störung)). Die unipolare Depression erhielt die Zusatzkodierungen „mit gemischten Merkmalen“ (with mixed features) und „mit Angst“ (with anxious distress); die Trauerreaktion (bereavement) wurde als Ausschlusskriterium aufgehoben.
Es wurden auch zahlreiche Zusatzkodierungen eingeführt, wie z.B. der Schweregrad der Erkrankung und Vollbzw. Teilremission. Weder die Kernkriterien der Symptomatik noch die Dauer von zwei Wochen wurden geändert. Kriterium A ist unverändert, ein klinisch signifikanter Stressor oder eine Beeinträchtigung im sozialen, beruflichen oder einem anderen wichtigen Lebensbereich wird nun im Kriterium B statt Kriterium C gelistet.
Trotz dieser konstant überarbeiteten Kriterien, welche die Diagnostik einer Depression erleichtern sollten, zeigen Studien aus England und Neuseeland, dass depressive und Angstsymptome immer noch unterdiagnostiziert werden. Neben der Tatsache, dass psychiatrische Erkrankungen immer noch mit einer gewissen Stigmatisierung einhergehen, werden Symptome einer Depression oder Angststörung in 30 Prozent der Fälle nicht durch den behandelnden Allgemeinarzt erkannt.
Als Folge davon erhält nur eine Minderheit der Patienten (24 Prozent), welche Hilfe in der Primärversorgung sucht, eine Therapie (14 Prozent medikamentöse, fünf Prozent psychotherapeutische Hilfe und fünf Prozent beides). Je länger die Episode ohne spezifische Intervention anhält, desto schlechter ist die Prognose.
Therapieoptionen bei Depressionen
Für die Therapie der unipolaren Depression stehen einige vielversprechende medikamentöse und nicht medikamentöse Behandlungsoptionen bereit, welche bei adäquater Therapieplanung und -adhärenz zu einer guten Prognose führen. Neuere Therapieansätze wie Ketamininfusionen haben bereits ihren Weg in die Klinik gefunden, um die therapieresistente Depression zu behandeln, und können dazu beitragen, die sozioökonomische Belastung, welche durch diese Erkrankung ausgelöst wird, einzudämmen.
Es existiert eine Reihe von evidenzbasierten und wirkungsvollen Behandlungsoptionen bei Depressionen. Nach anfänglicher diagnostischer Abklärung wird die geeignete multimodale Therapie abgeleitet und ein Behandlungsplan für die Patientin bzw. den Patienten erstellt. Die biologischen Behandlungsansätze fallen in den psychiatrischen Bereich und umfassen die Behandlung mit Psychopharmaka, insbesondere mit Antidepressiva.
Zu nennen sind vor allem selektive Serotonin-/Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer, die die Verfügbarkeit von Serotonin und/oder Noradrenalin im synaptischen Spalt verlängern und als relativ gut verträglich mit günstigem Nebenwirkungsprofil gelten. Wenn ausgeprägte Schlafstörungen, Unruhe (Agitiertheit), akute Krisen oder Suizidalität gegeben sind, können zur kurzzeitigen (!) medikamentösen Intervention Benzodiazepine (Tranquilizer) indiziert sein - kurzzeitig deshalb, weil diese Medikamente ein großes Suchtpotenzial in sich tragen!
Von einer alleinigen Pharmakotherapie ist jedoch abzuraten - sie sollte stets durch psychologisch-therapeutische Behandlungen ergänzt werden.Die Elektrokrampftherapie (EKT) sollte als generell wirksame - aber in ihren Wirkmechanismus bis heute unzureichend verstandene - Therapie nur bei äußerst schweren Depression eingesetzt werden.
Als absolut nebenwirkungsfreie „biologische Selbsttherapie“ kommt Sport in Betracht. Moderate Ausdauerbelastung führt zu einer - auch stimmungsaufhellenden - Ausschüttung von Endorphinen (selbst produzierten, körpereigenen Morphinen). Psychosoziale Interventionen beinhalten die wichtige soziale Komponente, d.h. den zwischenmenschlichen Austausch mit der Möglichkeit, neue Bekanntschaften und Freundschaften zu schließen.
Bei jüngeren Menschen und Patientinnen und Patienten mittleren Alters haben sich Sport und Bewegung als sehr hilfreich erwiesen - bei älteren Patienten und Patientinnen sind Physiotherapie und Kuraufenthalte von Vorteil. Da viele depressive Menschen häufig einen sozialen Rückzug an den Tag gelegt haben, ist die graduelle Wiederaufnahme sozialer Aktivitäten - auch unter Berücksichtigung der veränderten Belastbarkeit - anzuraten. Unter Umständen zeigt die Scheu vor zwischenmenschlichen Kontakten sogar Züge einer sozialen Phobie.
Es existiert eine Vielzahl von psychologischen und psychotherapeutischen Behandlungsansätzen. Auf die - bei bestimmten Depressionsformen durchaus sinnvollen - psychoanalytischen und psychodynamischen Therapieformen wird hier nicht näher eingegangen. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) stellt eine sehr wirkungsvolle und belastungs-reduzierende Methode zur Behandlung von Depressionen dar.
Wie jede Therapie ist auch die KVT „Hilfe zur Selbsthilfe“ - Patienten und Patientinnen lernen diese Behandlungstools mit fortschreitender Therapie selbstständig zur adaptiven kognitiven, emotionalen und verhaltensmäßigen Selbstregulation anzuwenden. Basiskomponenten der KVT umfassen das Training sozialer und emotionaler Kompetenzen, die Schulung von Wahrnehmungen, Identifikation und Korrektur negativer Selbstbeurteilungen sowie insbesondere auch den Abbau der kognitiven Denkverzerrungen und Fehlattribuierungen.
Darüber hinaus wird es Betroffenen durch die KVT aber auch ermöglicht, ihre Stärken und Ressourcen (wieder) zu sehen und „einzusetzen“ - in depressiven Phasen ist der Blick auf die Stärken und Ressourcen stark eingeengt.
Klassifikation der Depression
Depression und Manie werden als affektive Störungen zusammengefasst. Man unterscheidet unipolare Verlaufsformen, das heißt nur die Depression oder - sehr selten - nur die Manie prägen das Krankheitsbild, und bipolare Verlaufsformen, die durch Wechsel von Depression und Manie charakterisiert sind. Typische Symptome der Depression sind traurige Verstimmung, Hemmung von Denken und innerem Antrieb, Schlafstörungen, Angst, Selbstmordgedanken und körperliche Symptome.
Die Manie stellt genau das entgegengesetzte Krankheitsbild dar und ist durch unangemessen gehobene Stimmung, Antriebssteigerung, Selbstüberschätzung und Enthemmung gekennzeichnet. Insgesamt dauern die depressiven Phasen mehrere Monate und werden von beschwerdefreien oder manischen Phasen abgelöst. Bei der unipolaren Depression ist mit etwa vier Erkrankungsphasen im Leben zu rechnen.
Relativ selten tritt Manie alleine auf, meist wechseln sich manische und depressive Phasen ab. Depressive Reaktionen sind am leichtesten nachvollziehbar und verständlich, wenn sich die Lebensverhältnisse einschneidend verändern oder ein Verlust eintritt. Oft stehen Depressionen im Zusammenhang mit länger dauernden Belastungen wie Konflikten in der Familie oder Ehe bzw. Partnerschaft oder mit chronischen Spannungen am Arbeitsplatz.
Leider gehört es zum Wesen der Depression, dass die betroffenen Patienten oftmals bei schweren oder lang dauernden depressiven Zuständen für ihre Probleme meist keine Lösungen mehr sehen und alles für ausweglos halten. Hierbei handelt es sich um eine depressive Verstimmung, die meist mit Hemmung von Denken und Antrieb und Schlafstörungen einher geht. Das Ausmaß reicht von leicht gedrückter Stimmung bis zu einem schwermütigen "Gefühl der Gefühllosigkeit". Oft herrschen quälende Angst und innere Unruhe. Der Depressive erlebt die Umwelt als grau, häufig kommt es zu sozialem Rückzug. Das Selbstmordrisiko ist bei dieser Erkrankung sehr hoch, 40 - 80% der Patienten haben Selbstmordgedanken.
Es existieren hochwirksame Medikamente, die auf biologischem Wege zu einer Verbesserung der verschiedenen depressiven Symptome führen können (z.B. Stimmungsaufhellung, Wiederaufleben des Interesses an den Dingen des Lebens, Verbesserung des Schlafes, Schärfung des Konzentrationsvermögens). Es handelt sich um sogenannte Antidepressiva.
Psychologische und medikamentöse Behandlung schließt sich keineswegs aus. Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass 60-70% aller depressiven Patienten durch eine gezielte psychotherapeutische und/oder medikamentöse Behandlung entscheidend geholfen werden kann. Dies ist unabhängig vom Schweregrad oder der bisherigen Dauer der depressiven Störung.
Entscheidend ist die aktive Mitarbeit in der psychologischen Behandlung. In der Psychotherapeutischen und Psychologischen Praxis erfolgt die Behandlung üblicherweise in der Form von Einzeltherapien. Mit jedem Patienten wird ein individueller Behandlungsplan erstellt, in dem die Besonderheiten der Störung und ihre Hintergründe ausführlich betrachtet und berücksichtigt werden.
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