Schizophrenie: Auswirkungen, Diagnostik und Therapie

Schizophrenie, eine schwerwiegende chronisch-psychotische Störung, präsentiert sich als heterogenes Krankheitsbild mit unterschiedlichen Ätiologien, Symptomen und Verläufen. Der Begriff selbst ist aufgrund seiner negativen Konnotationen stigmatisiert und belastend für Betroffene und Behandler.

Die Lebenszeitprävalenz der Schizophrenie liegt weltweit bei 0,3 bis 0,66 Prozent, mit einer Inzidenz von 10,2-22,0 pro 100.000 Personenjahre. In Österreich bedeutet dies mehr als 1.000 Neuerkrankungen pro Jahr. Männer sind häufiger und schwerer betroffen als Frauen und erkranken früher.

Das Erkrankungsrisiko steigt mit genetischen, sozialen und Umweltfaktoren. Zwillingsstudien zeigen eine hohe Heritabilität von 80 Prozent. Hirnorganische Veränderungen, intrauterine und perinatale Komplikationen sowie der Konsum psychotroper Substanzen stellen weitere Risikofaktoren dar.

Die Schizophrenie ist eine typische Erkrankung der Adoleszenz und des frühen Erwachsenenalters. Die Erkrankung wird in Prodromal-, Akut- und Stabilisationsphasen eingeteilt und kann schubförmig remittierend bis chronisch progredient verlaufen. Bei den Betroffenen kann die Symptomatik zu erheblichen Beeinträchtigungen vieler Lebensbereiche führen, Suizidrisiko und Mortalität sind erhöht.

Strukturelle und funktionelle bildgebende Untersuchungsmethoden haben viel zum Verständnis der Symptomatik beigetragen. Neben diffusem Verlust an grauer Substanz und erweiterter Ventrikel zeigen sich fokale Störungen in den Bahnen der weißen Substanz als Hinweise für veränderte anatomische und gestörte funktionelle Konnektivität. Elektrophysiologische Befunde weisen dabei auf Störungen der Informationsverarbeitung bereits auf basaler Ebene hin.

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Neurochemische Aspekte

Neurochemische Befunde zeigen, dass besonders im Stadium der akuten Psychose das klinische Bild mit einer erhöhten Synthese, Freisetzung und Konzentration von Dopamin einhergeht. Dies spiegelt sich in der therapeutischen Effektivität von Dopamin-Rezeptor-blockierenden Antipsychotika in der Akutphase der Erkrankung wider, während die kognitiven und sozialen Störungen im weiteren Verlauf weit weniger durch diese Medikamentengruppe beeinflusst werden können.

Therapieempfehlungen

Wichtig ist ein Gesamtbehandlungsplan mit multiprofessionellen Therapiemaßnahmen, der unter Beteiligung der Betroffenen und aller am Behandlungsprozess Beteiligten erstellt werden sollte. Als Behandlungs-Setting soll das am wenigsten restriktive (verfügbare) Setting gewählt werden, initial kann eine ambulante Behandlung versucht werden. Allgemeinmedizinische Probleme, Unfähigkeit, sich selbst zu versorgen, und mögliche Selbst- oder Fremdgefährdung erfordern stationäre Betreuung.

Soziotherapie und Psychologische Verfahren

• Soziotherapie: In der Akutphase frühzeitig „erste Hilfe klinische Sozialarbeit“ zur Abwehr akuter sozialer Gefahren (Wohnen, Arbeit).
• Psychologische Verfahren: Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung zu Betroffenen und Angehörigen und intensive Psychoedukation (PE) für Patienten und Angehörige verbessern die Therapieadhärenz und können durch Früherkennung die Rückfallrate reduzieren helfen.
• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) hilft bei der Entwicklung von Coping-Strategien zur Krankheitsbewältigung und Stressreduktion; fakultativ helfen kognitives Training, Ergotherapie und Training sozialer Kompetenzen.

Pharmakotherapie mit Antipsychotika (AP)

• AP sind die Therapie der Wahl in allen unterschiedlichen Stadien schizophrener Störungen.
• Sowohl AP der ersten Generation („first generation AP“ FGA) als auch AP der zweiten Generation („second generation AP“ SGA) verringern effektiv psychotische Symptome.
• Einige SGA bieten möglicherweise Vorteile bei der Gesamtwirksamkeit und in der Rückfallprophylaxe.
• Wegen des erhöhten Risikos von neurologischen Störungen (EPMS) unter FGA sind bestimmte SGA zu favorisieren.
• Rasche Dosissteigerungen („loading dose“) sollten vermieden werden.
• Die niedrigste effektive Dosis ist anzustreben.
• Bei jeder Auswahl von AP sollten potenzielle Nebenwirkungen und individuelle Risikofaktoren (Geschlecht, Gewicht, RR, Laborbefunde etc.) berücksichtigt werden.
• Vor dem Wechsel auf ein anderes AP sollte ein kontrollierter Behandlungsversuch unter optimaler Dosierung und Adhärenz für mindestens vier bis maximal acht Wochen erfolgen.

(Ultra) High Risk Mental State

• Wichtigste Maßnahmen sind der Aufbau einer therapeutischen Beziehung und regelmäßige Symptomerfassung, um bei Konversion in eine manifeste Psychose rechtzeitig intervenieren zu können und so die Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) zu minimieren.
• Individuelle Verhaltenstherapie (kVT) kann Stress und Symptome lindern.
• Antipsychotika (AP) sollten nur in individuellen Fällen, zeitlich begrenzt, mit niedrigster Dosierung und engmaschigen Kontrollen von Symptomen und UAW eingesetzt werden (=„Off-label“-Einsatz).

Akute Psychose, erste Episode

• Einige FGA und SGA sind gleichermaßen wirksam, sollten aber in geringeren Dosierungen als bei chronisch Kranken zum Einsatz kommen.
• Wegen des geringeren Risikos für neurologische UAW und geringerer Abbruchrate sollten SGA bevorzugt werden.
• Olanzapin, Risperidon und Quetiapin sind die am besten untersuchten SGA, geringer Aripiprazol und Ziprasideon, Haloperidol das am besten untersuchte FGA bei Ersterkrankten.
• Trotz guter Wirksamkeit wird Clozapin wegen seiner potenziellen UAW nicht als Behandlung der ersten Wahl empfohlen.

Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe

• Bei etablierter Schizophrenie ist eine dauerhafte Behandlung mit AP im empfohlenen Dosisbereich zu empfehlen, wobei einige SGA Vorteile hinsichtlich Negativsymptomatik, Behandlungsdauer und Rückfallsvermeidung bieten.
• Eine intermittierende AP-Therapie („drug holiday“) stellt keine Alternative zu kontinuierlicher Behandlung dar.
• Die Behandlungsdauer sollte individuell geplant werden, bei Patienten mit multiplen Episoden aber mindestens zwei bis fünf Jahre betragen.

Persistierende negative Symptomatik

• Bei primären negativen Symptomen, die Teil der schizophrenen Kernsymptomatik sind, zeigen SGA als Gruppe bessere Wirksamkeit als FGA, besonders Amisulprid und Olanzapin sowie in geringerem Maß Quetiapin und Ziprasidon.
• Bei sekundären negativen Symptomen, die durch Nebenwirkungen (EPMS), depressive Syndrome (postpsychotisch oder AP-induziert), sozialen Rückzug infolge von paranoiden Ängsten oder Hospitalismus hervorgerufen werden können, sind FGA und SGA gleichermaßen effektiv.
• Eine weitere Option stellt die Augmentation der AP-Therapie mit Antidepressiva (SSRI, Mirtazapin) dar.

Weitere Therapieansätze

• Agitiertheit, Aggression: Lorazepam und FGA sind gleichermaßen wirksam in der Akuttherapie von Aggression und psychomotorischer Agitiertheit.
• Katatone Symptomatik: Unverändert bleiben Benzodiazepine die erste Wahl.
• Gewichtszunahme: Erste Maßnahme sollte eine psychologische Intervention zur Verhaltens und Lebensstiländerung (Ernährungsberatung, Bewegung, Sport etc.) sein.
• Therapieresistenz (TR): Bei Patienten mit TR sollte Clozapin für drei bis sechs Monate in einer Tagesdosis von 100-900mg und einem Plasmaspiegel mehr als 350ng/ ml eingesetzt werden.

Die Rolle der Kognition bei Schizophrenie (CIAS)

In den letzten Jahren hat das Thema der kognitiven Beeinträchtigung bei Schizophrenie (Cognitive impairment associated with schizophrenia [CIAS]) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Kognitive Defizite sind häufig und stark mit Beeinträchtigungen der beruflichen und sonstigen Funktionsfähigkeit verbunden. Als Domänen der Kognition werden unter anderem genannt: deklaratives Gedächtnis, Arbeitsgedächtnis, Sprach- und Exekutivfunktionen, Verarbeitung von Sinneseindrücken, Aufmerksamkeit und soziale Kognitionen (die Fähigkeit, Intentionen anderer zu erkennen).

Eine CIAS kann sich früh im Krankheitsverlauf manifestieren, bereits vor den ersten typischen Symptomen einer beginnenden Schizophrenie und in der - noch unspezifischen - Ultra-high-risk-Phase. Kognitive Störungen können bei vielen psychiatrischen Störungen auftreten.

Die CIAS ist in dieser Beeinflussung des funktionellen Ergebnisses in spezifischer Weise mit anderen Faktoren, insbesondere den Negativsymptomen und den depressiven Symptomen, verknüpft. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, insbesondere die Negativsymptome adäquat - entsprechend ihrer aktuellen Definition - zu erfassen, um ihre Auswirkungen von denen der CIAS unterscheiden zu können.

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Erfassung kognitiver Defizite

• Für die spezifische Erfassung kognitiver Defizite bei Schizophrenie wurde das Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) entwickelt.
• Ein Erfassungsinstrument für kognitive Störungen, das unabhängig von der diagnostischen Einordnung der Testperson angewendet werden kann und etwa 15 min in der Anwendung in Anspruch nimmt, ist der Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP).
• Der Test wurde in deutscher Sprache (SCIP-G) validiert und untersucht verbales Lernen, das Arbeitsgedächtnis, verbales Lernen - verzögert, verbale Wortflüssigkeit sowie die Informationsverarbeitung.

Therapeutische Ansätze bei CIAS

• Wichtig erscheint die Wahl eines Antipsychotikums, das keine unerwünschten Arzneiwirkungen vermittelt. Im Verlauf ist es von Bedeutung, Rückfälle und Absetzeffekte zu vermeiden.
• Neben der Auswahl eines bezüglich CIAS günstigen Antipsychotikums wäre es wünschenswert, CIAS gezielt medikamentös zu beeinflussen. Als kognitive „Enhancer“ wurden Substanzen mit unterschiedlichem Wirkprofil untersucht.
• Die klinische Wirksamkeit der kognitiven Remediation wurde metaanalytisch untersucht und zeigt moderate Effekte auf die Kognition und das funktionelle Ergebnis.

Die Schizophrenie ist eine psychische Erkrankung, welche das Denken und die Gefühlswelt von Betroffenen stört. Den unter der Krankheit leidenden Personen fällt es schwer, zwischen Wahn und Realität zu unterscheiden. Eine Schizophrenie kann sich durch verschiedene Verhaltensmuster bzw. Wahrnehmungsstörungen äußern. Die Symptomatik ist interindividuell unterschiedlich.

Mediziner/innen gehen von einer multifaktoriellen Genese aus. Genetische, umweltassoziierte, neurobiochemische sowie strukturelle Einflüsse können Auswirkungen auf die Entstehung der psychischen Erkrankung haben. Risikofaktoren, die die Entstehung einer Schizophrenie begünstigen können, sind unter anderem genetische Faktoren. Umweltassoziierte Faktoren, wie beispielsweise Infektionen der Mutter während der Schwangerschaft oder die Konfrontation mit Schadstoffen oder toxischen Stoffen im Kinder-, Jugend- und frühem Erwachsenenalter (zum Beispiel Nikotin, Alkohol und andere Drogen) können eine Rolle spielen.

Die Wahrscheinlichkeit an Schizophrenie zu erkranken, kann sich durch genetische Bedingungen erhöhen. Sie liegt weltweit bei circa einem Prozent und erhöht sich bei familiärer Belastung. Bei Kindern schizophrener Eltern erhöht sie sich auf zwölf Prozent. Handelt es sich bei den Kindern um zweieiige Zwillinge, steigt die Wahrscheinlichkeit auf 14 Prozent.

Eine Schizophrenie beginnt in 75 Prozent der Fälle mit einer sogenannten Prodromalphase, auch Vorläuferphase genannt. In dieser Phase kommt es zu einer unspezifischen Symptomatik, die über Monate bis Jahre vor der ersten gesicherten Diagnosestellung Schizophrenie andauern kann. Vordergründig in der Prodromalphase sind Störungen des Sozialverhaltens, des Denkens und des Affektes. Im Anschluss daran kann die Akutphase folgen, die durch überwiegende Positivsymptomatik, also produktive Symptome, die insbesondere in akuten Phasen der Erkrankung dazu kommen, gekennzeichnet ist. In der postakuten Stabilisierungsphase tritt überwiegend eine Negativsymptomatik auf, wie die Unfähigkeit, Freude zu empfinden, Apathie und Antriebslosigkeit. Aber auch Aufmerksamkeitsstörungen und emotionaler sowie sozialer Rückzug können sich hier zeigen.

Neben der psychiatrischen Anamnese ist in der Diagnostik einer möglichen Schizophrenie-Erkrankung bei Erstmanifestation psychotischer Symptome auch die Erhebung des psychopathologischen Befundes vorgeschrieben. Eine ausführliche Diagnostik ist von großer Wichtigkeit, da zahlreiche Erkrankungen Schizophrenie-ähnliche Symptome hervorrufen können. Die Diagnose Schizophrenie kann weiterhin erst dann gestellt werden, wenn organische oder substanzinduzierte Gehirnerkrankungen ausgeschlossen bzw. nicht als Auslöser dieser Störung festgemacht werden können.

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Die Therapie einer Schizophrenie setzt sich aus einer individuell abgestimmten Kombination von medikamentöser Therapie, Psychotherapie und anderen zusätzlichen therapeutischen Verfahren (u.a. Ergotherapie, Soziotherapie etc.) zusammen. Viele Patienten/-innen werden zu Beginn stationär behandelt und im Anschluss daran ambulant weiter betreut. Behandlungsziel ist es, ein von der schizophrenen Symptomatik weitestgehend unabhängiges Leben in Selbstbestimmung führen zu können.

In der medikamentösen Therapie kommen sogenannte Antipsychotika zum Einsatz, die gegen die Symptome wirken. Zudem können sie Rückfälle vorbeugen, indem sie die Aktivität von bestimmten Botenstoffen im Gehirn hemmen. In der akuten Phase einer Schizophrenie erfolgt die Behandlung meist im stationären Bereich in einem/-r psychiatrischen Spital oder Klinik.

Einen prognostisch günstigen Verlauf einer Schizophrenie gibt es, wenn Betroffene sozial gut integriert sind. Die Familie, der Freundeskreis sowie die Arbeitsumgebung können eine Stütze sein und Hilfe im Alltag bieten. Sie spielen demnach eine wichtige Rolle in der Genesung des/-r Erkrankten.

Früherkennung und frühe Behandlung sind im Hinblick auf Schizophrenie entscheidend. Je früher mit einer Behandlung begonnen wird, umso besser ist das Ergebnis. Bei betroffenen Personen hängt die Prognose vor allem von der ordnungsgemäßen Einnahme der Medikamente ab. Denn ohne medikamentöse Behandlung erleiden 70 bis 80 Prozent innerhalb eines Jahres nach der Diagnose einen Rückfall. Die medikamentöse Einnahme verringert zudem die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Hospitalisierung.

Auswirkungen der COVID-19-Pandemie

Eine Forschungsgruppe untersuchte, wie sich die Corona-Pandemie auf das Leben und die Behandlung von Menschen mit Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis auswirkt. Dabei stellten die Forscher:innen fest, dass die Pandemie und damit einhergehende Präventionsmaßnahmen zu einer für die psychische Gesundheit der Studienteilnehmer signifikanten Einschränkung der Alltagsaktivitäten und zwischenmenschlichen Interaktionen führte. Außerdem wurde die Pandemie-Situation in einer Atmosphäre des Fremdseins und der Bedrohung erlebt. Hinzu kam, dass relevante bio-psycho-soziale Unterstützungssysteme ihre Dienste entweder vorübergehend einstellten oder Alternativen (z.B. Tele-Betreuung) anboten, die als wenig hilfreich empfunden wurden.

Die Studie zeigt, dass die psychiatrische Versorgung von Menschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis auch während einer Pandemie Priorität haben und bestmöglich aufrechterhalten werden muss.

Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn wirkt sich positiv auf die Prognose der Schizophrenie aus. Die Therapie mit atypischen Antipsychotika ist heute Standard und soll als Rezidivprophylaxe fortgeführt werden. Auch die therapeutische Arbeit mit Angehörigen kann das Risiko von Rückfällen vermindern.

Bei der Schizophrenie lassen sich drei große Symptomgruppen unterscheiden, wobei die Positivsymptomatik - wie Halluzinationen und Wahn - vor allem in den akuten Stadien vorkommt, während die Negativsymptomatik - wie Antriebsminderung, Affektverflachung oder sozialer Rückzug - für länger dauernde Verläufe typisch ist. Die kognitive Symptomatik umfasst Defizite in der Aufmerksamkeit und in der Flexibilität des Denkens sowie Störungen im Arbeitsgedächtnis und bei der Problemlösung.

Bei Personen, die eine Schizophrenie entwickeln, treten vor Beginn der Krankheit sogenannte präpsychotische Verhaltens-änderungen auf. Zu diesen zählen etwa Misstrauen, Lustlosigkeit, Ängstlichkeit, Reizbarkeit, skurrile Ideen, vage Ausdrucksweise, Konzentrationsschwierigkeiten, Leistungsabfall, sozialer Rückzug und verkürzter Schlaf.

Da die exakte Diagnose einer Schizophrenie klinische Erfahrung mit diesem Krankheitsbild voraussetzt, ist in jedem Fall eine enge Zusam-menarbeit mit Fachärzten zu empfehlen.

Rund ein Drittel der Erkrankten hat nur eine oder zwei kurze akute Krankheitsepisoden mit darauffolgender Heilung. Ein knappes Drittel entwickelt einen chronischen Verlauf, was oft zu ausgeprägten Beeinträchtigungen im Alltag führen kann. Etwas mehr als ein Drittel hat immer wiederkehrende Krankheitsphasen, ist aber dazwischen weitgehend stabil mit deutlicher Reduktion der Symptomatik.

Die Ein-jahresrezidivrate beträgt ohne antipsychotische Medikation etwa 75 Prozent, während mit Medikation nur etwa 20 Prozent ein Rezidiv erleiden.

Aber auch das soziale Umfeld kann wesentlich dazu beitragen, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen, indem diese Menschen lernen, ihre Kommunikation an die Bedürfnisse der Kranken anzupassen. Dies kann etwa durch expertengeleitete Angehörigenrunden und Familiengespräche erreicht werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Schizophrenie eine komplexe Erkrankung ist, die vielfältige Symptome und Beeinträchtigungen mit sich bringt. Eine frühzeitige Diagnose und eine umfassende Behandlung, die sowohl medikamentöse als auch psychosoziale und kognitive Therapieansätze beinhaltet, sind entscheidend für den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität der Betroffenen.

Neueste Forschungsergebnisse

In einer Studie der MedUni Wien wurde das Dopaminsystem von Gesunden mit jenem von PatientInnen mit Schizophrenie verglichen, die noch nie eine antipsychotische Therapie erhalten hatten. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die überschießende Dopamin-Ausschüttung alleine noch keine Schizophrenie-typischen Symptome verursacht: In der Gruppe der gesunden ProbandInnen traten trotz der Sensibilisierung und der damit verbundenen erhöhten Dopaminausschüttung keine Symptome auf. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die Dopamin-Ausschüttung bei gesunden ProbandInnen durch den präfrontalen Cortex (ein Areal im Gehirn) sehr gut reguliert wird, bei den PatienInnen funktioniert diese Regulation aber nicht so gut.

Die Studie wurde mit Methoden der Magnetresonanztomographie und Positronen-Emissionstomographie durchgeführt, wobei letztere Methode einen Einblick in Stoffwechselprozesse und Veränderungen der Dopaminausschüttung unter Amphetamin bietet.

tags: #Schizophrenie #Auswirkungen