Bis zu 50 % aller Jugendlichen entwickeln psychische Symptome, ein Viertel wird psychisch krank. Die Hälfte der psychisch erkrankten Erwachsenen war bereits im Jugendalter von einer psychischen Störung betroffen. Psychische Symptome bei Kindern und Jugendlichen sind häufig, die Punktprävalenz wird in der Literatur mit 29-50 % angegeben, häufig sind diese transient mit einer Remission noch vor dem 30. Lebensjahr.
Angsterkrankungen, aggressiv-dissoziale Störungen, hyperkinetische Störungen (ADHS) und emotionale Störungen sind mit einer Prävalenz von 13,4 % die vier häufigsten psychischen Störungen in dieser Altersgruppe, dicht gefolgt von Substanzabusus (8,3-9,6 %). Komorbiditäten sind in 40 % der Betroffenen vorhanden. Stigmatisierung, unzureichende Versorgungssituation, mangelnder Einsatz evidenzbasierter Therapiemethoden und Präventionsstrategien tragen dazu bei, dass eine Therapie häufig spät, unzureichend und nicht individualisiert passiert.
Fallbeispiel: Der lange Weg zur adäquaten Behandlung
Madan et al. schildern die Hospitalisierung von Frau A., einer Unternehmerin mit BPD, welche im mittleren Alter, aufgrund einer schweren Depression mit persistierenden suizidalen Gedanken, schwerer Angststörung sowie Somatisierung zur Aufnahme kommt. Die Patientin zeigte sich somnolent, es bestand eine Polypharmazie mit schlechter Compliance und Diabetes-mellitus-Kontrolle sowie ein Reizdarmsyndrom. Erste behandlungsbedürftige psychische Symptome waren im Alter von 4 Jahren dokumentiert, der Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie hatte Amphetamine bei Hyperaktivität verordnet. Im Teenageralter mündete eine 7‑jährige Phase mit suizidalen Gedanken in einen Suizidversuch, welcher mit 19 zur ersten psychiatrischen Hospitalisierung führte. Die Anamnese umfasste selbstverletzende Handlungen, Risikoverhalten sowie emotionale Instabilität, Stimmungsreaktivität, ein Gefühl der Leere, Trennungsängste, eingeschränkte Impulskontrolle und eine Binge-Eating-Störung.
Frau A. war bis zum Zeitpunkt der aktuellen Hospitalisierung bei 4 Psychotherapeuten und 3 Fachärzten für Psychiatrie in Behandlung. Zuletzt kam es infolge Suizidalität zu einem Therapeutenwechsel nach einer 6 Jahre dauernden Therapie. Den ersten psychischen Symptomen war der Tod des Vaters vorangegangen, die Mutter heiratete 3‑mal neue Partner, Bezugsperson war eine Nanny. Frau A. lebte sozial zurückgezogen, nachdem ihr langjähriger Ehemann unerwartet verstorben war.
Die aktuelle stationäre Intervention umfasste während 57 Behandlungstagen vor allem den Aufbau einer stabilen Therapeuten-Patient-Beziehung und ein Training für den Umgang mit Distress (Hilfesuchverhalten, Emotionsregulierung und Kontrolle, Mentalisierung) sowie eine systematische Neueinstellung der Pharmakotherapie. Das Fallbeispiel zeigt den fluktuierenden Verlauf einer Persönlichkeitsstörung mit Wurzeln und prodromaler Phase im Kindes- und Teenageralter bis hin zur Dekompensation, mit Komorbiditäten im frühen Erwachsenenalter, welche im ambulanten Setting nicht therapierbar war, wobei trotz Suizidalität erst verzögert eine stationäre Aufnahme erfolgte. Details zu den psychotherapeutischen Behandlungen im Vorfeld dieses ungünstigen Verlaufs fehlen - allerdings wird klar, dass vor dem 19. Lebensjahr keine Psychotherapie stattfand.
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Mit 1 % Prävalenz in der jugendlichen Gesamtbevölkerung ist die BPD insgesamt selten, allerdings wird die Diagnose in psychiatrischen Settings an bis zu 50 % der Patienten vergeben, der Erkrankungsgipfel liegt in der späten Adoleszenz, mit einer Remission auf Symptomebene nach 10 Jahren von über 85-99 % bei weiter eingeschränktem psychosozialen Funktionsniveau.
Evidenzbasierte Therapieansätze
Die systematische Literaturrecherche der TREATme-Gruppe bestätigte die Evidenz aus randomisiert kontrollierten Studien (RCTs) bei BPD für die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie sowie der kognitiv analytischen Therapie. Vielversprechende Ergebnisse zeigten RCTs zur übertragungsfokussierten Psychotherapie. Für aggressiv-oppositionelles Verhalten und Patienten mit antisozialen Persönlichkeitsmerkmalen gibt es einen Wirksamkeitsnachweis für die Mode Deactivation Therapy. Psychoedukation und emotionsregulierende Therapien zeigten in jeweils einer RCT bei BPD einen positiven Einfluss auf die Symptomatik.
Es gelang bislang nicht, RCTs mit ausreichend großer Stichprobe und einheitlicher Methodik sowie Langzeit-Follow-Up zu generieren, ähnlich in den verschiedenen Ländern weltweit. Das lässt viele Fragen hinsichtlich der Wirkungsweise von Psychotherapie offen, zumal auch für existierende Ergebnisse die Replikation aussteht. Es bleibt daher eine sehr individualisierte Vorgehensweise empfehlenswert, möglichst höherfrequent und unter Einbezug des sozialen Milieus.
Früherkennung und Intervention bei Psychosen
Ching et al. beobachteten 10 Patienten, welche im Rahmen des EASY (Early Assessment Service for Young People with Psychosis)-Programms in Hongkong identifiziert worden waren, mit möglichen Prodromi einer Psychose. Die Probanden erhielten psychotherapeutisches Case-Management und ggf. Psychopharmaka. Die Fälle mit prodromalen Anzeichen für eine Psychose wurden nach den Kriterien von McGorry et al. auf einem Kontinuum von gesund bis manifest psychotisch klassifiziert.
Fallvignette: (aus [12]) Der 20-jährige Patient J. war zum Zeitpunkt der Erstmanifestation bereits seit 2 Jahren als mutistisch und affektflach aufgefallen, zudem zeigte er graduell zunehmende Auffälligkeiten des Verhaltens (Polydipsie, Nudismus - zusätzlich wurde die Kleidung auf die Straße geworfen, Bewegungsarmut). Bei Patienten mit stabiler Verbesserung vs. Patienten mit Fluktuation wurde bei letzteren Distress aufgrund (akustischer) Halluzinationen oder Wahnvorstellungen und Komorbidität mit Depression und Angsterkrankungen beobachtet, wobei sich die Gruppen hinsichtlich Beginn, Ausprägung und Konstanz dieser Symptomatik unterschieden. Ungünstig auf den Verlauf wirkten sich kritische Lebensereignisse und soziale Isolation aus, günstig waren ein stützendes Umfeld und vorhandene Krankheitseinsicht.
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Die oben genannte Fallserie [12] illustriert, dass sich zwar psychotische Erkrankungen Jahre vor der Diagnosestellung ankündigen können, dass sich jedoch Verdachtsfälle nicht stets zum Vollbild entwickeln müssen. Für den Einsatz effektiver Interventionen liegt die Schwierigkeit in der Früherkennung von Risikopatienten. Entscheidend ist zudem das Erkennen jener Fälle, bei denen organische Ursachen die Symptomatik bedingen.
Die Beiträge, welche die Einschlusskriterien der TREATme-Gruppe erfüllten (26 Studien), verglichen bis auf eine Studie die untersuchte Therapiemethode mit einer Kontrollgruppe. Für die Verhaltenstherapie zeigte sich zwar eine Besserung auf Symptomebene sowie auch der Angst, Depressivität und allgemeinen Psychopathologie, allerdings nicht signifikant besser als in der Kontrollgruppe. Ein signifikanter Wirksamkeitsnachweis wurde für die kognitive Remediation-Therapie hinsichtlich Verbesserung der Positivsymptomatik und Depressivität erbracht.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass für psychotische Patienten, unabhängig von der Psychotherapieschule, methodisch einheitliche RCTs mit ausreichend großer Fallzahl und Dauer fehlen. Unabhängig von der Wahl der Psychotherapiemethode weist die Evidenz jedoch darauf hin, dass ein frühzeitiger Einsatz von Psychotherapie wirksam sein kann, inkl. Im Fall von Frau A.Eine im Lancet publizierte Metaanalyse zeigt, trotz eingeschränkter Verfügbarkeit von qualitativ hochwertiger Evidenz, für Fluoxetin das beste Profil hinsichtlich Effektivität und Akzeptabilität bei Jugendlichen mit akuter mittelschwerer depressiver Erkrankung, gefolgt von einer Kombination von Fluoxetin mit Psychotherapie (Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapie), welche besonders bei Suizidalität gute Ergebnisse zeigte.
Für andere Psychopharmaka, welche bei Erwachsenen wirksamer als Placebo waren, konnte kein Wirksamkeitsnachweis in dieser Altersgruppe dokumentiert werden. Für Venlafaxin etwa wurde in der erwähnten Metaanalyse erneut ein erhöhtes Risiko gefunden und für andere Pharmaka ist die Datenlage diesbezüglich nicht ausreichend. Gerade zu Beginn einer Psychotherapie sollte im Falle des Einsatzes von Antidepressiva bei Jugendlichen ein Monitoring hinsichtlich erhöhter Suizidalität erfolgen und der additive Effekt von Psycho- und Pharmakotherapie bedacht werden. Frühe Symptome sind häufig unspezifisch. Die unkritische Behandlung von Symptomen mit Psychopharmaka kann zu Sekundärkomplikationen infolge Polypharmazie führen.
Faktoren, die die Therapiedauer beeinflussen
Die Therapiedauer hängt also vor allem vom persönlichen Erleben der Patienten ab, und dann noch von der jeweiligen Problemstellung bzw. Eine Besserung der Symptome tritt oft schon nach wenigen Sitzungen ein, die Veränderungen werden aber meist erst im Lauf der ersten beiden Therapiejahre stabil. Eine Veränderung tiefer Verhaltens-, Erlebens- und Beziehungsmuster benötigt oft noch mehr Zeit, ist aber nur erforderlich, wenn der/die Patientin unter einem entsprechend hohen Leidensdruck steht.
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Aber: Wenn Sie schon glauben zu „wissen“, dass Sie viele Stunden benötigen, dann legen Sie sich innerlich fest. Veränderung ist ein Quantensprung, der eigentlich keine Zeit braucht. Was Zeit braucht, ist die „Verhandlung“ mit dem Widerstand, mit dem Festhalten am alten Muster. In jeder Therapie treten Schwierigkeiten auf, weil sich ein Teil in Ihnen verändern möchte, ein anderer Teil aber Angst vor der Veränderung hat und möchte, dass alles so bleibt wie es ist. Das ist menschlich, das ist bei jedem Menschen so. Jede Veränderung erzeugt auch Widerstand in Ihnen. Und in einer Therapie können manchmal auch komplexe und oft unbewusste Widerstandsmuster und Elemente der Beziehungsgestaltung zum Ausdruck kommen, die Sie in Ihrer Kindheit erlernt haben. Beides sind Gründe, warum Schwierigkeiten zu einer Therapie einfach dazugehören.
Die Bedeutung der therapeutischen Beziehung
Studien belegen, dass der Therapieerfolg zu 80% von Ihrer persönlichen Motivation und von der Qualität des Kontakts zum Therapeuten bestimmt ist. Das bedeutet, dass vor allem zwei Dinge wichtig sind, damit Ihre Therapie gelingt:
- Therapie beginnt damit, dass Sie selbst ein Ziel haben, ein Anliegen, einen Veränderungswunsch. Dieser Veränderungswunsch ist Ihre Motivation - und bildet die Grundlage dafür, dass die Therapie erfolgreich verläuft.
- Psychotherapie wirkt heilend über die therapeutische Beziehung, d.h. sie wirkt vor allem über guten Kontakt, über den „guten Draht“, den Sie mit dem Therapeuten haben. Nur ein geringer Teil des Erfolgs hängt von der verwendeten Methode ab.
Im psychotherapeutischen Erstgespräch haben Sie Gelegenheit, Ihre Symptome, Probleme und bisherigen Lösungsansätze in einen unterstützenden Atmosphäre zu besprechen. Der Therapeut stellt Ihnen klärende Fragen zu ihrer Lebenssituation, ihrer Lebensgeschichte und zu Ihrem Anliegen - dem persönlichen Ziel, das sie mithilfe der Therapie erreichen wollen. Psychotherapeuten unterliegen einer strengen gesetzlichen Verschwiegenheitspflicht, damit Sie Ihre Themen und Anliegen in einem geschützten Rahmen offen besprechen können. In den Fällen, wo ein Psychotherapeut nicht (mehr) helfen kann oder für das angesprochene Problem nicht kompetent ist, wird er Sie an eine Kollegin bzw.
Kombination von medizinischer und psychotherapeutischer Behandlung
Bei manchen Symptomen bzw. Krankheitsformen bringt eine Kombination von medizinischer und psychotherapeutischer Behandlung den besten Erfolg. Arzt und Psychotherapeut stimmen die Behandlungen auf die Bedürfnisse des Patienten ab, indem sie Informationen, z.B. Seit 1990 ist in Österreich die Ausübung der Psychotherapie als eigenständiger Gesundheitsberuf gesetzlich verankert. Die Berufsbezeichnung ”Psychotherapeut/in” dürfen nur Personen führen, die eine langjährige Fachausbildung abgeschlossen haben und damit in die Psychotherapeutenliste des Gesundheitsministeriums eingetragen wurden.
Die Rolle der Intersession-Erfahrungen
Ein weiterer Aspekt, der bisher in der Psychotherapieforschung nicht genau beleuchtet wurde, ist: Was passiert zwischen den Therapiesitzungen? „Über 90 Prozent der Patienten erleben sogenannte Intersession-Erfahrungen“, sagt Sylke Andreas vom Institut für Psychologie der Uni Klagenfurt. So bezeichnet man spontane Gedanken, Gefühle und Fantasien, die der Patient über den Therapeuten oder die Therapie empfindet, wenn er gerade nicht in der Sitzung ist.
Immerhin verbringt man nur etwa eine Stunde pro Woche mit dem Psychotherapeuten. Doch in der restlichen Zeit denkt man oft daran. „Besonders in schwierigen Situationen erinnern sich die Patienten konkret an Dinge, die der Therapeut gesagt hat“, sagt Andreas. Manche hören ganz klar die Stimme des Therapeuten, andere sehen ihn vor sich oder träumen von Therapiesitzungen. „All die mentalen Repräsentationen können Einfluss darauf haben, wie das Ergebnis der Therapie ist“, betont sie.
Vorstudien zeigten, dass positive Erfahrungen in der Zeit zwischen den Sitzungen die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die Therapie zum Erfolg führt. „Anscheinend zeigen die Leute ein besseres Therapieergebnis, die sich ein gutes Bild vom Therapeuten machen können“, sagt sie.
„Uns interessiert, wie man den Prozess zwischen Sitzungen fördern kann, wenn es einem guttut, und hemmen bei Leuten, die das als negativ empfinden.“ Ziel ist eine Handy-App, die über Push-Nachrichten den Patienten an Positives erinnert oder von Negativem ablenkt, um den Intersession-Prozess mitzugestalten.
Psychotherapie auf Krankenschein in Österreich
Der österreichische Bundesverband für Psychotherapie versuchte während der letzten Jahre, einen Gesamtvertrag mit den Sozialversicherungen zu erreichen („Psychotherapie auf Krankenschein“), der eine nahezu vollständige Abdeckung der Kosten von Psychotherapie von sog. „krankheitswertigen Störungen“ ermöglicht hätte - was aber leider bis heute am Widerstand einzelner Krankenkassen gescheitert ist.
So gibt es derzeit nur einzelne Psychotherapeuten, die über Vereine derartige Lösungen anbieten. Da gegen diese Modelle derzeit jedoch geklagt wird, ist deren Dauerhaftigkeit und längerfristige Finanzierung (und damit Verlässlichkeit) fraglich. Ich biete sie in meiner Praxis nicht an.
Bis zu einer diesbezüglichen Änderung gewähren die Krankenkassen bei sogenannten „krankheitswertigen“ Problemzuständen (Diagnose gemäß ICD-10) weiterhin einen Zuschuss Psychotherapie-Einzelsitzung 60 Minuten) biete ich in meiner Praxis an. Hierfür benötigen Sie keine Überweisung vom Arzt, aber spätestens vor der zweiten Therapiesitzung eine Bestätigung Ihres praktischen Arztes, dass „…aus medizinischer Sicht nichts gegen eine Psychotherapie einzuwenden ist.“ Spätestens vor der 4. Sitzung ist diese Bestätigung gemeinsam mit der Honorarnote und dem Zahlungsbeleg an die Krankenkasse einzureichen. Die Weitergewährung des Kostenzuschusses nach der 10. Therapiestunde (ÖGK: 5.
Anbei finden Sie die aktuellen Kostenzuschüsse der Sozialversicherungen (Behandlung durch einen nicht ärztlichen Psychotherapeuten: in).
| Sozialversicherung | Art der Sitzung | Dauer | Zuschuss |
|---|---|---|---|
| ÖGK (Österreichische Gesundheitskasse) | Einzelsitzung | 60 Minuten | € 33,70 |
| ÖGK (Österreichische Gesundheitskasse) | Einzelsitzung | 30 Minuten | € 19,30 |
| BVAEB (Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau) | Einzelsitzung | ab 50 Minuten | € 46,60 |
| SVS (Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen) | Einzelsitzung | ab 50 Minuten | € 45,00 |
Die Bedeutung der Passung zwischen Therapeut und Patient
Die Beziehung muss passen Nur, weil ich den Mut gehabt habe, in eine Therapiestunde zu gehen, heißt das nicht, dass ich gefangen bin. Die meisten Therapeut:innen machen anfangs eine Kennenlernphase. Klingt nach Dating, ist es ein bisschen auch. Denn Studien haben gezeigt: Die Arbeitsbeziehung zwischen Klient:in und Therapeut:in gilt als der wichtigste Faktor für den Erfolg einer Therapie. Wenn das Vertrauen nicht da ist, wenn die Passung nicht stimmt, dann wird es schwierig werden, sich zu öffnen. Der erfahrenste Therapeut der Stadt kann in einem Widerstand auslösen (erinnert irgendwie an den Lateinlehrer?), und die eine Therapeutin, die alle ein bisschen eigenartig finden, kann genau die richtige für mich sein.
Der oder die Therapeut:in entscheidet dann auch - in Zusammenarbeit mit dem oder der Klient:in, was für ein Behandlungsplan beziehungsweise was für Interventionen sinnvoll sind. Interventionen können alles bedeuten - vom Gespräch, über Ton-Bastelei bis zum gemeinsamen Spaziergang.
Welche Therapierichtung ist die Richtige?
In Österreich sind verwirrenderweise 23 Psychotherapie-Richtungen zugelassen. Einteilen kann man sie in vier große Bereiche: die Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologischen Analytiker (Freud!) sowie die systemische (Aufstellungen!) und die humanistische Richtung.
In der Wissenschaft redet man hier vom Dodo-Bird-Effect, beziehungsweise Dodo-Urteil. Hier winkt die poetische Metapher. Der Dodo ist ein urzeitlicher Vogel, der eine Schlüsselrolle im Buch Alice im Wunderland hat. Es findet ein Rennen statt, damit die nassen Teilnehmer:innen wieder trocken werden. Am Ende sind alle trocken - egal wie schnell sie gerannt sind. Die Moral: Mit allen Therapierichtungen kann man am Ende trocken werden. Vorausgesetzt, die eingangs erwähnte Arbeitsbeziehung ist tragfähig.
Wenn die Therapeut:innen das Gefühl haben, dass sie bei einem Thema nicht genug Erfahrung haben, werden sie das offenlegen und weiter verweisen. Natürlich gibt es auch Psychotherapeut:innen, die sich auf gewisse Themen spezialisiert haben (etwa Sucht, Trauma, Borderline). Hier kann man aber ins Treffen führen, dass die meisten sogenannten Störungsbilder nicht alleine auftreten.
Woran merke ich, dass die Therapie hilft?
Die kurze Antwort: Wenn der Leidensdruck stark ist, hilft es, wenn dir zugehört wird. Mit der Zeit wird dann der sogenannte subjektive Leidensdruck besser. Es wird aushaltbarer.
Die Freiwilligen kommen ja nur, weil sie einen Leidensdruck haben. Irgendwas stört sie. Da kommt sie auch, klassische Eingangsfrage in der Psychotherapie: „Was führt Sie zu mir?“ Manchmal weiß man es. Manchmal erarbeitet man es erst in den Sitzungen. Man ist jedenfalls da, weil man selbst das Gefühl hat, irgendwas stimmt nicht, oder könnte besser sein.
Therapie hilft dann, wenn man irgendwann besser damit leben kann. Die Traumata werden nicht gelöscht, aber sie werden verdaulich. Die Wutanfälle werden weniger. Die Krisen kürzer. Die Beziehungen stabiler. Mittelfristig.