Das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) ist eine in erster Linie genetisch bedingte Erkrankung, welche sich vor dem zwölften Lebensjahr erstmals manifestiert. Patient*innen leiden unter den Symptomen aus den drei Komplexen Störung der Konzentrationsfähigkeit, Hyperaktivität und Impulskontrollstörung. Es fällt ihnen schwer, eine ihrer Intelligenz adäquate Lernleistung zu erbringen, ihren Alltag zu organisieren oder ruhig in einer Theateraufführung zu sitzen. Ein Teil von ihnen kann Wutanfälle nicht ausreichend kontrollieren und versucht in Begegnungen zu dominieren, beziehungsweise das Gegenüber auszublenden. Bei einem Großteil der Patient*innen bleibt die Symptomatik über die Pubertät hinweg bestehen und beeinträchtigt sie weiterhin als Erwachsene. Die Erkrankung äußert sich zum Beispiel in chronischer Prokrastination oder häufigen Jobwechseln, beinahe regelhaft entwickelt sich ein Konsum von stimulierenden Substanzen (Amphetaminen, Koffein).
ADHS ist nicht heilbar, aber die Symptome können durch eine individuell angepasste Behandlung gelindert beziehungsweise stabilisiert werden. Eine bewährte Methode ist die Kombination aus Medikamenten, Verhaltenstherapie und Elterntraining.
Diagnostik von ADHS
Die Diagnostik der Erkrankung erfolgt im Rahmen eines standardisierten klinischen Interviews (ADHS Test). Eine sorgfältige Diagnosestellung ist sehr wichtig, um unruhige, unterforderte oder traumatisierte Kinder von jenen mit ADHS zu unterscheiden. Zudem sollte abgeklärt werden, ob es vielleicht Schwierigkeiten in der Familie gibt. Je jünger ein Kind ist, desto eher ist unreifes und impulsives Verhalten altersgerecht und somit „normal“. Die Diagnose einer ADHS sollte nicht vor dem Alter von drei bis vier Jahren erfolgen.
Für die Diagnose ADHS müssen in Österreich bestimmte Kriterien vorliegen. Diese orientieren sich an den Kriterien der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD). Dort wird auch genau beschrieben, wie sich Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität äußern können.
Welche Kriterien müssen vorliegen, um die Diagnose ADHS zu stellen?
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- diese Anzeichen sind bereits vor dem siebten Geburtstag aufgetreten.
- das Verhalten wird in mehr als einer Umgebung beobachtet (z.B. der Alltag ist durch das Verhalten stark beeinträchtigt (z.B.
- andere psychische Erkrankungen sind keine Ursache für das auffällige Verhalten.
Die Diagnosestellung kann für die Betroffenen eine Entlastung sein, weil man nun weiß, was hinter dem auffällige Verhalten steckt. Sie kann auch belasten oder anfangs auch von Betroffenen oder Angehörigen abgelehnt werden. Ein aufklärendes Gespräch über die Erkrankung kann helfen, damit umzugehen. Zudem kann die Ärztin/der Arzt über weitere Möglichkeiten der Unterstützung informieren, z.B. Selbsthilfegruppen. Die Diagnose kann besonders schwierig sein, wenn das Verhalten nicht ganz so auffällig bzw. behandlungsbedürftig ist.
Ein weiteres internationales Klassifikationssystem, das bei ADHS international angewandt wird, ist das sogenannte DSM. Die Version 5 des DSM wurde 2013 eingeführt. ADHS wird nicht mehr den Sozialverhaltensstörungen (Entstehung als Folge von z.B. „pädagogischem Versagen“) zugeordnet, sondern den „Neurodevelopmental Disorders“. Das Vorliegen einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS) als Ausschlusskriterium entfällt.
Tabelle 3 zeigt die wichtigsten Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-5:
| Kriterium | ICD-10 | DSM-5 |
|---|---|---|
| Altersgrenze für Erstmanifestation | Vor dem 6. Lebensjahr | Vor dem 12. Lebensjahr |
| Subtypen | Vorhanden | Erscheinungsformen |
Therapiemöglichkeiten bei ADHS
Die Therapie von ADHS besteht aus mehreren Säulen, die einander ergänzen. Ist das AHDS nicht stark ausgeprägt, kann es bereits helfen, bei einer Elternschulung den Umgang mit ADHS zu erlernen und auf gute Schlafgewohnheiten des Kindes zu achten. Ist das ADHS stärker und kommt es zu Problemen in der Schule bzw. dem sozialen Umfeld sind Begleitmaßnahmen in der Schule und eine Psychotherapie sinnvoll. Der Einsatz von Medikamenten wird genau abgewogen und ist nur bei deutlicher Beeinträchtigung und Leidensdruck empfohlen. Gemeinsam mit der Ärztin/dem Arzt entscheiden die Betroffenen, welche Therapiemöglichkeiten infrage kommen. Es kann sein, dass der Behandlungsbedarf nicht so groß ist oder dass doch eine umfassendere Therapie notwendig ist.
Folgende Bausteine sind grundsätzlich für eine erfolgreiche ADHS-Behandlung bei Kindern wichtig:
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- Aufklärung und Beratung der Eltern, des Kindes/Jugendlichen und des Erziehers beziehungsweise des Klassenlehrers
- Zusammenarbeit mit Erziehern und Lehrern (Kindergarten, Schule)
- Elterntraining, Miteinbeziehen der Familie (einschließlich Familientherapie), um die Symptomatik im familiären Umfeld zu vermindern
- Kognitive Verhaltenstherapie des Kindes/Jugendlichen (ab dem Schulalter): Impulsives und unorganisiertes Verhalten kontrollieren lernen und Selbstmanagement lernen (Umgang mit Problemverhalten)
- Medikamente (meist Amphetamine wie Methylphenidat), um Symptome in der Schule, im Kindergarten, im Familienkreis oder in anderen Umgebungen zu vermindern
Psychotherapie
Bei der psychotherapeutischen Behandlung von Schulkindern mit ADHS wird unter anderem mittels verhaltenstherapeutischen Maßnahmen gelernt, die Gefühle besser zu regulieren oder Probleme zu lösen. Das schulische sowie soziale Umfeld wird mit einbezogen. Mittels Psychoedukation soll das Verständnis für die Störung gefördert werden. In einer Gruppentherapie können Jugendliche z.B. auch ihre sozialen Fähigkeiten in Kontakt mit Gleichaltrigen verbessern.
Bei der Reduktion der internalisierenden und aggressiven Begleitsymptome sowie der Verbesserung der sozialen Kompetenzen, der Eltern-Kind-Beziehung und der schulischen Leistungen erwiesen sich Pharmakotherapie mit ADHS-Beratung und Verhaltenstherapie als die effizientesten Methoden. Bei der Reduktion der Kernsymptome war die Pharmakotherapie mit ADHS-Beratung der reinen Verhaltenstherapie überlegen.
Bei der psychotherapeutischen Behandlung von ADHS stehen v.a. strukturierende, symptomorientierte psychotherapeutische Ansätze im Vordergrund. Diese Therapiemethoden (Verhaltenstherapien etc.) sind am besten evaluiert und haben sich auch in der Praxis bewährt. Dabei wird einerseits patientenzentriert, andererseits elternbzw. familienzentriert gearbeitet. Im besten Fall wird auch das schulische Umfeld einbezogen. Essenziell ist eine entsprechend spezifische, umfassende Psychoedukation mit Patienten, Eltern, Schule etc., wobei das Krankheitsmodell und die Symptome erklärt sowie die therapeutische Beeinflussung erläutert und geübt werden.
Elterntraining
Eine wichtige Maßnahme ist die Aufklärung über ADHS von Eltern, Familie und Betreuungspersonen aus dem sozialen Umfeld (etwa Kindergarten oder Schule). Die Aufklärung über die Erkrankung wird Psychoedukation genannt und erfolgt z.B. in Form von Elternschulungen. Bei einer Elternschulung erfahren die Eltern mehr über ADHS (was es ist, wie es auf den Körper wirkt etc.) und den Umgang damit. Zum Beispiel welche Verhaltensweisen man beeinflussen kann, welche das Kind ändern kann und welche nicht. Diese Schulung unterstützt bei der Erziehung und auch bei Problemen mit ADHS im Alltag. Der Alltag eines Kindes mit ADHS sollte zum Beispiel gut strukturiert sein.
Ein wichtiger Bestandteil der ADHS-Therapie ist das Elterntraining. Um ihre Sprösslinge besser zu unterstützen, lernen die Eltern einen konsequenten, aber liebevollen Erziehungsstil. Dazu gehören unter anderem:
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- klare Strukturen vorgeben, sich unmissverständlich ausdrücken
- eigenes Verhalten mit den Anweisungen in Übereinstimmung bringen
- Ablenkungen von einer gerade anstehenden Aufgabe vermeiden
- Rückmeldung geben, ob sie das Verhalten des Kindes positiv oder negativ finden
- erwünschtes Verhalten deutlich erkennbar belohnen
Medikamentöse Behandlung
In der medikamentösen Behandlung des ADHS werden vor allem Amphetaminderivate und Substanzen aus der Gruppe der Amphetamine eingesetzt. Ein klinisch psychologischer Befund ist für die fachärztliche Diagnose nicht erforderlich. Amphetaminderivate (Methylphenidat) und Amphetamine (D-/L-Amphetamin, Lisdexamfetamin) können signifikante kardiovaskuläre Nebenwirkungen induzieren. Aus diesem Grund ist eine Abklärung durch eine Fachärzt*in für Kardiologie notwendig. Sowohl Amphetaminderivate (Methylphenidat) als auch Amphetamine (D-/L-Amphetamin, Lisdexamfetamin) zeigen ein gewisses Abhängigkeitspotenzial, das im Rahmen der Etablierung der psychopharmakotherapeutischen Strategie differenziert erörtert wird.
Medikamente kommen bei ADHS ab dem Alter von sechs Jahren zum Einsatz. Das am häufigsten verwendete Medikament bei ADHS ist der Wirkstoff Methylphenidat. Tritt keine erwünschte Wirkung ein, kann auch eine Behandlung mit den Wirkstoffen Atomoxetin, Guanfacin oder Lisdexamfetamin eine Alternative sein. Dexamphetamin und Lisdexamfetamin sind nur für Kinder und Jugendliche zugelassen, wenn vorher eine Behandlung mit Methylphenidat versucht wurde. Guanfacin verschreibt die Ärztin/der Arzt erst, wenn andere Mittel unverträglich oder wirkungslos waren. Die medikamentöse Therapie wird von regelmäßigen Kontrolluntersuchungen begleitet. Treten Nebenwirkungen auf, sollen Eltern dies der Ärztin/dem Arzt mitteilen. Diese/dieser kann dann gemeinsam mit Eltern und Kind besprechen, welche Anpassungen der Medikation notwendig bzw. Die Vor- und Nachteile der Medikamenteneinnahme werden von dem Kind/Jugendlichen, Eltern und Ärztin/Arzt gemeinsam abgewogen. Medikamente bei ADHS sollten im Zuge einer umfassenden Therapie zum Einsatz kommen. Das bedeutet, dass nicht nur Medikamente eingenommen werden. Begleitend werden soziale, psychotherapeutische und pädagogische Maßnahmen gesetzt. Die Medikamente können die Symptome lindern, solange sie eingenommen werden.
Bei den in Österreich zur Behandlung der ADHS zugelassenen Medikamenten handelt es sich um diverse Präparate aus der Gruppe der Stimulanzien (Amphetamin, Methylphenitat, Lisdexamphetamin), einen Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer (Atomoxetin) und ein zentral wirksames Sympathotonikum (Guanfacin).
Methylphenidat
Das am häufigsten eingesetzte Medikament zur Behandlung von ADHS ist Methylphenidat. Es ist vor allem unter den Handelsnamen Ritalin und Medikinet bekannt. Der Wirkstoff ist kein Beruhigungsmittel, sondern ein sogenanntes Psychostimulans aus der Gruppe der Amphetamine. Als solches fördert er die Aktivität. Dies scheint zunächst widersprüchlich, da Kinder mit ADHS ohnehin hyperaktiv sind. Sein Einsatz macht aber dennoch Sinn:
Methylphenidat erhöht die Konzentration des Nervenbotenstoffs Dopamin im Gehirn. Dieser spielt eine entscheidende Rolle bei der Steuerung von Bewegungen, ist aber auch wichtig für den psychischen Antrieb und die Konzentrationsfähigkeit.
Wie wirkt Methylphenidat?
Methylphenidat blockiert die Wiederaufnahme von den Botenstoffen Dopamin und Noradrenalin in die Nervenzelle. Die freien Botenstoffe können so vermehrt an passende Rezeptoren binden und so die Konzentrationsfähigkeit verbessern.
Atomoxetin
Ein neuerer Wirkstoff zur Behandlung von ADHS ist Atomoxetin. Er wirkt tendenziell etwas weniger gut als Methylphenidat, bietet aber eine Alternative.
Atomoxetin steigert vor allem die Konzentration des Nervenbotenstoffes Noradrenalin im Gehirn, indem es dessen Abbau verlangsamt. Der Botenstoff bleibt so länger aktiv und verbessert so die Signalübertragung im Gehirn.
| Substanz | Methylphenidat | Atomoxetin |
|---|---|---|
| Wirkungsweise | Wirkt auf den Dopamin-Stoffwechsel im Gehirn, erhöht Dopaminkonzentration | Beeinflusst Noradrenalin(NA)-Stoffwechsel, NA wird langsamer in die Zelle wiederaufgenommen und wirkt so länger |
| Wirksamkeit | Hilft in der Mehrheit der Fälle | Effektivität eher geringer als die von Methylphenidat, kann bei Patienten wirksam sein, die nicht auf Methylphenidat ansprechen |
| Wirkdauer | 1 bis 3 Gaben pro Tag, neuere Retardpräparate gewährleisten Wirkdauer von 6 bzw. 12 Stunden | Kontinuierliche Wirkung über den gesamten Tag |
| Erfahrung | Seit mehr als 50 Jahren | Seit den 2000er Jahren in Deutschland, Österreich und der Schweiz zugelassen. Studienerfahrung seit 1998 |
| Nebenwirkungen | In der Anfangsphase für 2-3 Wochen: Kopfschmerzen, Magenbeschwerden, verstärkte Reizbarkeit, Übelkeit und Erbrechen. Häufig: Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Benommenheit, Muskelzucken/Tics, Allergische Hautreaktionen. Selten: Anstieg von Blutdruck und Puls, Seltene Berichte über ein Ansteigen der Leberwerte oder Leberentzündungen (Hepatitis). Bremst das Längenwachstum und die Gewichtszunahme der Kinder | Vor allem in der Anfangsphase: Kopfschmerzen, Mundtrockenheit (Erwachsene), Bauchschmerzen, verminderter Appetit, Übelkeit und Erbrechen, Verstopfungen, Müdigkeit, Stimmungsschwankungen. Häufig: verminderter Appetit, Gewichtsabnahme, leichter Anstieg von Blutdruck und Puls. Gelegentlich: allergische Reaktionen. Selten: zusätzliche Verhaltensstörungen mit aggressiver Komponente, Sehr seltene Berichte über ein Ansteigen der Leberwerte, Gelbsucht oder Leberentzündungen (Hepatitis). Bremst das Längenwachstum und die Gewichtszunahme der Kinder wohl nur vorübergehend |
| Spätfolgen | Keine erhöhte Rate von Spätfolgen, Befürchtungen wegen Parkinson-Erkrankung oder Hirnschäden nicht belegbar. | Spätfolgen noch nicht absehbar |
| Suchtgefahr | Richtig angewendet keine erhöhte Suchtgefahr; wird bei ADHS sogar reduziert (Verlaufsstudien). | Keine Suchtgefahr |
| Gegenanzeigen | Epileptische Anfallsleiden, Angst und Anspannung, erhöhter Augeninnendruck, Tourette-Syndrom, gleichzeitige Einnahme von Medikamenten aus der Arzneimittelgruppe der MAO-Hemmer zur Behandlung von Depressionen, Schilddrüsenüberfunktion, schwere Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Schwerer Bluthochdruck, schwere Depressionen, Magersucht, Psychosen, Tic-Störungen, Medikamentenmissbrauch, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Schwangerschaft und Stillzeit, Prostatavergrößerung, kürzlich aufgetretener Schlaganfall | Gleichzeitige Einnahme von Medikamenten aus der Arzneimittelgruppe der MAO-Hemmer zur Behandlung von Depressionen, erhöhter Augeninnendruck (Engwinkelglaukom) |
| Verordnung | Betäubungsmittel- / Suchtgift-Rezept, für Reisen ins Ausland Bestätigung des behandelnden Arztes erforderlich. | Normales Rezept |
Weitere Medikamente
Wenn Methylphenidat und Atomoxetin nicht ausreichend wirken, können auch verschiedene Neuroleptika, Antidepressiva, Beruhigungsmittel und weitere Amphetamine sowie Fenetyllin und Pemolin verordnet werden.
Weitere Therapieansätze
Auch klinisch-psychologische Behandlungstechniken werden eingesetzt. Mithilfe einer Ergotherapeutin/eines Ergotherapeuten werden etwa Fähigkeiten in Bezug auf Bewegung, Ausführung von Alltagstätigkeiten oder sozialem Austausch verbessert, das Selbstbewusstsein wird gestärkt. Es gibt Hinweise, dass Ausdauersport bei ADHS hilfreich ist. Allerdings ist dies wissenschaftlich noch nicht ausreichend überprüft. Eltern und Kinder empfinden Sport jedoch oft als hilfreich. Andere immer wieder mit ADHS in Verbindung gebrachte Maßnahmen wie Neurofeedback, Diäten/Ernährungsumstellungen, pflanzliche Arzneimittel oder Nahrungsergänzungsmittel sind unzureichend erforscht.
Als nicht medikamentöse Therapie zeigt das allerdings aufwendige „Neurofeedback“ in einigen kleinen Studien erste positive Ergebnisse, die Effektivität muss aber erst bestätigt werden. Als eine sinnvolle Nahrungsergänzung zur Verbesserung der Hirnleistung scheinen sich ungesättigte Fettsäuren zu erweisen. Sie sollen „neuroprotektiv“ in den Nervenzellmembranen wirken. Bei Kindern mit ADHS wurden auch niedrigere Spiegel von Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren im Plasma und in der Phospholipidmembran der Erythrozyten festgestellt, und so wurde auf Defizite im Bereich der Nervenzellen geschlossen.
ADHS-Therapie am Computer - Neurofeedback
Das Neurofeedback ist ein Verfahren auf verhaltenstherapeutischer Basis. Dabei lernt man, die eigenen Hirnaktivitäten positiv zu beeinflussen. Die Methode kann bei Kindern über sechs Jahren und Jugendlichen eingesetzt werden, wenn andere, wirkungsvollere Therapien dadurch nicht verzögert oder behindert werden.
Durch Konzentration gelingt es dem Patienten, seine Gehirnaktivität auf einem bestimmten Level zu halten. Bei längerem Training lässt sich die erlernte Fähigkeit dann auch im Alltag, in der Schule oder im Beruf anwenden.
Homöopathie bei ADHS
Es gibt auch alternative Versuche zur Behandlung von ADHS. Sie können die schulmedizinische Therapie ergänzen.
Eine der alternativen Heilmethoden, die bei ADHS Anwendung finden, ist die Homöopathie. Manche Betroffene beziehungsweise deren Eltern berichten von einer Verbesserung der ADHS-Symptome bei Einnahme von Homöopathika.
Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter
Erwachsene mit der Diagnose ADHS müssen sich nicht unbedingt behandeln lassen. Ist die Störung allerdings ausgeprägt und beeinträchtigt sie mehrere Lebensbereiche (Beruf, Freizeit, Paarbeziehung), ist eine Kombination aus Medikamenten und Psychotherapie oft sinnvoll.
Vor allem Schwierigkeiten mit der Arbeitsorganisation sowie der beruflichen und privaten Kommunikation sind gut verhaltenstherapeutisch behandelbar. Durch ein sogenanntes Selbstinduktionstraining lernen ADHS-Patienten, wie sie ihre Impulsivität besser kontrollieren können. Einzeln und in der Gruppe werden Verhaltensweisen eingeübt, die den Alltag mit den Kollegen, der Familie oder dem Partner erleichtern.
Bei ausgeprägten Symptomen im Erwachsenenalter verordnen Ärzte mitunter Medikamente gegen ADHS. Wie bei Kindern stehen auch Erwachsenen zwei verschiedene Wirkstoffe (Methylphenidat und Atomoxetin) zur Verfügung. Sie heilen nicht die Erkrankung, tragen aber dazu bei, die Lebensqualität zu verbessern.
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