Psychologische Ursachen der Magersucht

Essstörungen sind relativ seltene, aber häufiger werdende, zumeist schwere psychiatrische Erkrankungen, die einen hohen Leidensdruck bei den Betroffenen und ihren Familien erzeugen. Die Betroffenen sind in der Regel Mädchen und junge Frauen, aber auch Knaben kommen vermehrt zu klinischer Beachtung. Essstörungen sind definitionsgemäß keine Ernährungsstörungen, sondern schwere psychiatrische Erkrankungen, die häufig mit somatischen Komplikationen einhergehen.

Anorexia nervosa („Magersucht“) ist charakterisiert durch Diäthalten bzw. Vermeiden hochkalorischer Speisen, was in letzter Konsequenz zu gefährlichen körperlichen Folgen bis zum Tode führen kann. Anorexie wird auch als Magersucht bezeichnet. Bei dieser kommt es zu einem selbst herbeigeführten Gewichtsverlust und zu teils massivem Untergewicht. Das Verhalten von Betroffenen kreist um unterschiedliche Möglichkeiten Gewicht zu verlieren.

Im Mittelpunkt einer Anorexie stehen Gedanken zu Gewicht und Figur. Auch Leistungsdenken spielt dabei eine Rolle. Der Selbstwert wird stark durch das Gewicht, die Figur und eigene Leistungen beeinflusst. Ein wesentliches Kennzeichen von Anorexie ist der Gewichtsverlust. Dieser ist von betroffenen Personen selbst herbeigeführt. Das zu erreichende Gewicht ist von Betroffenen sehr niedrig angesetzt. Bei Kindern kommt es zu fehlender Gewichtszunahme.

Epidemiologie und Erkennung

Bisher fehlen in Österreich für das gesamte Bundesgebiet repräsentative Daten über die Häufigkeit von Essstörungen im Kindes- und Jugendalter und im Erwachsenenalter. Wir greifen daher auf Erhebungen in europäischen Ländern zurück, da anzunehmen ist, dass die Prävalenzund Inzidenzzahlen gegenüber denen in anderen westlichen Staaten nicht wesentlich differieren. Zur Häufigkeit der Essstörungen liegen Zahlen über mehrere Jahrzehnte vor.

Die Ergebnisse sind je nach Herkunftsland (Europa, USA, Asien), Geschlecht, Alter und untersuchter Population (Allgemeinbevölkerung, Primärversorgung, Sekundärversorgung) sehr heterogen. Essstörungen treten zumeist zuerst im Jugendalter auf. Nehmen Essstörungen in den letzten Jahrzehnten zu? Anorexia nervosa hat seit Jahrzehnten stabile Inzidenzraten in der primären Versorgung, die Inzidenz der Bulimia nervosa stieg ab 1980, scheint aber derzeit leicht rückläufig; zur Binge-Eating-Störung, deren Definition erst 1994 erfolgte und zu den anderen spezifischen oder unspezifischen Essstörungen liegen entweder wenige oder noch keine konsistenten Daten vor.

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Mädchen und Frauen sind häufiger von Magersucht (2009-Inzidenzrate 14 weibliche vs. 1 männlichen/ 100.000), Bulimia nervosa (Inzidenzrate 20 weibliche vs. 1,5 männliche/100.000) und von „Unspezifischen Essstörungen“ (Inzidenzrate 28 weibliche vs. vier männliche/100.000) betroffen als Knaben oder Männer.

Da keine gesamtösterreichischen epidemiologischen Daten bei Jugendlichen in Österreich vorliegen, wird im Moment eine solche Erhebung im Rahmen des MHAT-Projektes (www.mhat.at) durchgeführt, das die wichtigsten psychischen Störungen im Jugendalter und deren Risikofaktoren untersuchen und diese Lücke schließen soll. Ähnlich wie in Deutschland 2006 fanden wir in unserer repräsentativen österreichischen Erhebung etwa 23 Prozent Verdachtsfälle für Essstörungen.

Diagnostik

Die Diagnosestellung erfolgt zuerst klinisch aufgrund der systematischen Erhebung der vorliegenden Symptome, wie sie in der internationalen Klassifikation ICD-10 dargelegt sind. Strukturierte Interviews werden psychodiagnostisch eingesetzt bzw. sind im Forschungskontext unerlässlich. Ihr Einsatz bedarf guter Schulung und ersetzt niemals die klinische Erfahrung. So ist ein diagnostischer Fallstrick, Symptome zu übersehen bzw. nicht ausreichend diagnostisch zu würdigen, weil die Betroffenen sie trotz direkter Befragung nicht angeben.

Dabei spielt bei einigen Betroffenen eine mitunter radikale Verleugnung ihrer Symptomatik eine Rolle, während bei anderen die dem Untersucher augenscheinlichen Symptome der Essstörung der eigenen Wahrnehmung nicht zugänglich sind. Zudem sind psychische Störungen (insbesondere depressive Störungen bei allen Essstörungen, Zwangs- und Angststörungen bei Magersucht und Bulimie sowie Störungen der Persönlichkeitsentwicklung und Suchterkrankungen beim bulimischen Spektrum) diagnostisch sowohl als Komorbiditäten als auch im differenzialdiagnostischen Prozess genauestens zu erfassen.

Differenzialdiagnostisch kommen für die Essstörungen alle Krankheiten infrage, die zu Gewichtsverlust (bis zur Kachexie), zu Erbrechen und fehlender Gewichts- und Größenentwicklung führen, allerdings ist die Motivation hinter dem gefundenen Verhalten (Angst zuzunehmen, Angst vor Gewichtszuwachs, extreme Bestimmtheit des Selbstwertes durch Figur und Gewicht) das entscheidende Unterscheidungsmerkmal.

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Ursachen und Risikofaktoren

Essstörungen haben keine isolierten Ursachen. Immer müssen verschiedene Risikofaktoren in einem Leben zusammentreffen, damit die Erkrankung ausbricht. Als Risikofaktoren für die Entstehung der Anorexia nervosa gelten: Das weibliche Geschlecht (90-95 Prozent Frauen); Biologisch: Genetisch: Zwillingsstudien und Familienstudien zeigen, dass Essstörungen in Familien gehäuft vorkommen.

Psychologische Faktoren

Kindliche Angststörungen, niedriger Selbstwert und perfektionistische Haltung im Leben sind nahezu ubiquitäre Voraussetzungen für die Entstehung von Essstörungen. Hohe Sensitivität für Umwelteinflüsse machen später Betroffene sehr vulnerabel für negative Einflüsse wie z.B. Traumatisierungen. Die Hoffnung ist gemäß dem Plastizitätsmodell begründet, dass die Betroffenen aber auch für positive Umwelteinflüsse (wie z.B.

Die Familien können nicht prinzipiell für die Entstehung der Essstörungen verantwortlich gemacht werden. Erstens treten Muster auf, die in allen Familien mit chronisch kranken Kindern auftreten können, was auf die mit der Krankheit einhergehende Belastung zurückzuführen ist. Zweites scheinen die Familien oftmals Probleme mit der Anpassung an die Adoleszenz ihrer Tochter und der damit zunehmenden Unabhängigkeit zu haben.

Für die Binge-Eating-Störung stellen folgende Faktoren ein Risiko dar: sexueller Missbrauch, physische Vernachlässigung; Adipositas während der Kindheit; Selbstwertproblematik; negative Lebensereignisse; vermeidendes Coping; geringe soziale Unterstützung; Mobbing bzgl. Figur, Gewicht, Essverhalten.

Niemals ist die Umwelt alleine verantwortlich, eine sogenannte „anorexiogene Mutter“ gibt es nicht. Die neuerdings immer genauer erforschten biologischen Grundlagen der Essstörungen (Genetik, Neurotransmission, Bildgebung) ermöglichen es, integrative Modelle zu entwickeln, die der Wirklichkeit eher gerecht werden als bisherige Modelle.

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Psychische Ursachen im Detail

Es gibt verschiedene psychische Faktoren, die die Entstehung einer Magersucht begünstigen. Magersüchtige geben in Gesprächen mit Therapeuten häufig an, dass der Wunsch nach Kontrolle über den eigenen Körper eine der größten Motivationen für das Hungern sei. Dieses Kontrollbedürfnis wird über die strenge Diät ausgelebt.

Psychologinnen und Psychologen deuten Magersucht als den Ausdruck eines inneren Konfliktes, der anders nicht bewältigt werden kann. In der Wissenschaft gibt es dazu mehrere Theorien, die Essstörungs-Ursachen in der frühen Kindheit beschreiben. Traumatisierende Erlebnisse - beispielsweise die Scheidung der Eltern oder der Tod eines Familienmitglieds - sind häufig genannte seelische Ursachen. Explizit weiß man dies aber nur im Falle der Binge-Eating-Störung.

Pubertät als Risikofaktor

In der Pubertät haben Mädchen das höchste Risiko, an Magersucht zu erkranken. Manche Experten vermuten, dass eine generelle Überforderung in dieser Lebensphase voller Umbrüche eine Magersucht auslösen kann. Erwachsen zu werden, zur Frau zu werden - das scheint manchen Mädchen bedrohlich. Sie lehnen daher auch den Wandel ihres kindlichen Körpers zu dem einer erwachsenen Frau ab.

Leistungsanspruch und Selbstbewusstsein

Magersucht tritt häufiger in Familien der Mittel- und Oberschicht auf. Die Betroffenen sind meistens strebsame und perfektionistische Menschen. Typisch sind extreme Disziplin und ein hoher Anspruch an den eigenen Körper. Magersüchtige sind zudem oft wenig selbstbewusst. Die scheinbare Kontrolle über den eigenen Körper stärkt das Selbstbewusstsein zunächst - die Patienten fühlen sich selbstsicherer und stärker. Das Hungern wird auf diese Weise belohnt, und das wiederum verstärkt das essgestörte Verhalten.

Soziologische Ursachen

Neben psychischen und biologischen Faktoren sind auch die soziologischen Faktoren bei der Entstehung einer Magersucht nicht zu vernachlässigen. Besonders in der westlichen Welt gibt es einige Einflüsse, die eine Magersucht begünstigen.

Magersucht als Druckmittel

Die Weigerung, zu essen, kann auch als Machtinstrument gegenüber den Eltern verwendet werden. Die Eltern setzen das Kind zwar unter Druck, mehr zu essen. Das löst aber starke Abwehrmechanismen aus. Gleichzeitig kann die Nahrungsaufnahme aber kaum erzwungen werden. Das Kind erreicht so eine Machtposition, aus der es die Eltern unter Druck setzen kann. Sie ist aber nur eine von vielen möglichen Magersucht-Ursachen.

Westliches Schönheitsideal

Das westliche Schönheitsideal propagiert derzeit unnatürlich schlanke Körper. Der Druck schlank zu sein, wird durch sehr dünne Vorbilder aus den Medien verstärkt. Das Gewicht von Models liegt unterhalb des Normalgewichts. Durch dieses verzerrte Körperideal gewinnen Kinder und Jugendliche ein unrealistisches Bild davon, wie dünn oder dick ein Mensch normalerweise ist.

Andauernde Hänseleien und negative Kommentare über die Figur können vor dem Hintergrund dieses allgemeinen "Schlankheitswahns" eine Magersucht auslösen. Umgekehrt erntet heute jeder Lob und Bewunderung, wenn er abgenommen hat. Eine Diät ist dann häufig die "Einstiegsdroge" in die Magersucht.

Da Frauen stärker nach ihrem Aussehen beurteilt werden als Männer, sind sie dem Schönheitsideal noch stärker ausgesetzt. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, weshalb Frauen so viel häufiger an Magersucht erkranken als Männer. Doch auch bei Männern rückt das äußere Erscheinungsbild immer mehr in den Vordergrund. Allerdings steht bei ihnen oft eher ein muskuläres Körperideal im Vordergrund. Der Anteil an Jungen und Männern unter den Magersüchtigen liegt seit Jahren unverändert bei etwa fünf Prozent.

Behandlung

Die Behandlung der Essstörungen ist multimodal und multidisziplinär ausgerichtet. Neben unbedingt nötiger allgemeinmedizinischer bzw. pädiatrischer Diagnostik und regelmäßiger fachärztlicher Kontrolle ist in allen Fällen Psychotherapie indiziert.

Entscheidend sind die Erstellung eines Gesamtbehandlungsplanes und die Definition eines für die Therapie verantwortlichen „Case-Managers“, wofür der Kinder- und Jugendpsychiater/Psychiater der ideale Facharzt ist. Da die Therapie oft über viele Jahre und im Rahmen verschiedener Settings (ambulant, tagesklinisch, stationär) stattfindet ist Case-Management gerade bei Magersucht und Bulimie sehr wichtig.

Symptome und Verhaltensweisen

Bei Betroffenen Personen ist oft das Körperbild und die Körperwahrnehmung gestört. Bei der Magersucht handelt sich um die bekannteste Form von Essstörungen in unserer Gesellschaft. Es wird dem Körper möglichst wenig Nahrung zugeführt und oft noch dazu exzessiv Sport betrieben.Symptome für dieses Verhalten:

• Ständige Gewichtskontrolle
• Sport wird exzessiv betrieben
• Essen wird durch Ausreden vermieden
• Ablehnung des eigenen Köpers
• Unkontrollierte Essanfälle
• Häufiges Erbrechen und/oder die Einnehmen von Abführmitteln

Wann sollten Eltern aufmerksam werden?

• Bei Gewichtsverlust. Dieser wird oft hinter zu großem Gewand versteckt.
• Bei häufiger Gewichtkontrolle
• Wenn Essensituationen vermieden werden oder es Ausreden gibt, warum gerade nicht gegessen werden kann.
• Bei schneller Gewichtszunahme
• Beim Ausbleiben der Periode
• Wenn exzessiv Sport betrieben wird
• Wenn nach dem Essen immer das Bad bzw. die Toilette aufgesucht wird
• Bei extremer Auseinandersetzung mit Ernährung oder Formen der Ernährung

Wichtig ist es, dass Symptome ernstgenommen und nicht als Phase abgestempelt werden. Eine Essstörung ist eine schwerwiegende psychische Erkrankung. In der Psychotherapie geht es darum hinzuschauen, welche die belastenden Punkte im Leben der Betroffenen sind. Es geht auch darum, das Gewicht zu stabilisieren und das Selbstbewusstsein zu stärken.

Komorbiditäten und Ähnlichkeiten zu Suchterkrankungen

Laut der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen sind Essstörungen als psychosomatische Erkrankungen mit Suchtcharakter zu verstehen. Dies bedeutet, dass es sich dabei um psychiatrische Symptombilder handelt, die seelisch (psychisch) bedingte Hintergründe aufweisen und sich körperlich (somatisch) auswirken. Die allseits bekannten Essstörungen Anorexia Nervosa („Magersucht“), Bulimia Nervosa („Ess-Brech-Sucht“) und Binge-Eating-Störung (anfallsartiges Überessen) sind einer Suchterkrankung in vielerlei Hinsicht ähnlich, werden aber dennoch als eigene Kategorie psychiatrischer Erkrankungen beschrieben.

Auffallende symptomatische Ähnlichkeiten betreffen den Kontrollverlust, der neben Suchterkrankungen vor allem mit der Binge-Eating Disorder assoziiert wird, sowie auch die zunehmende Gestaltung des eigenen Alltags um das veränderte Ess- beziehungsweise Konsumverhalten. Eine weitere Ähnlichkeit zur Suchterkrankung betrifft die Ätiologie der Essstörungen. Sie haben keine isolierten Ursachen. Ein Zusammenwirken verschiedener Risikofaktoren kann zum Ausbruch der Erkrankung führen.

Laut Killeen et al. (2015) gibt es viele Erklärungen für die Überschneidungen zwischen Essstörungen und Suchterkrankungen, einschließlich gemeinsamer biologischer, psychologischer und sozialer Risikofaktoren, welche die Prädisposition für die Entwicklung komorbider Krankheiten erhöhen. Dem systemischen Ansatz der Psychotherapie zufolge, wie er beispielsweise von Palazzoli oder Satir vertreten wird, sind Essstörungen auch als Resultat dysfunktionaler Beziehungsdynamiken zu sehen: Oft handelt es sich um Herausforderungen in den Aspekten von Autonomie, Konfliktverhalten und auch (Geschlechts-)Identität.

Die Störung sei dabei das Anzeichen dieser Schwierigkeiten, die „Index“-Patient_innen jene, an denen sich dieses zeigt. Gemeinsam ist Suchterkrankungen und Essstörungen in dieser Hinsicht, dass sie von den Betroffenen oft als „bestmögliche“ Lebensbewältigungs- oder Lösungsstrategie erlebt werden.

Die sehr ernstzunehmenden Symptome von Essstörungen treten häufig bereits im Jugendalter auf. Nach Adipositas (Fettleibigkeit) und Asthma bronchiale ist Anorexia Nervosa eine der drei Erkrankungen in der Adoleszenz mit dem höchsten Risiko zur Chronifizierung. Bis zu 50% aller Personen, die an einer Bulimia nervosa leiden, weisen parallel dazu eine Suchterkrankung auf. (Karwautz, 2019). Darüber hinaus gibt es bei beiden Syndromen überschneidende Komorbiditäten, also das gleichzeitige auftreten anderer Erkrankungen: Auch Angststörungen, Depressionen, Zwangsstörungen und Persönlichkeitsstörungen können mit ihnen einhergehen.

Diagnose und Behandlung

Die Ärztin oder der Arzt erhebt die ausführliche Krankengeschichte (Anamnese). Zudem erfolgt eine körperliche Untersuchung. Auch eine neurologische Untersuchung kann notwendig sein. Bei Kindern und Jugendlichen achtet die Ärztin/der Arzt auch darauf, ob eine altersgemäße Entwicklung stattfindet. Zudem finden je nach Ausprägung der Symptome noch weitere Untersuchungen statt.

• Laboruntersuchungen: Zum Beispiel Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte und Urinuntersuchung.
• Bei Anorexie ist das Risiko für Osteoporose erhöht. Daher kann auch eine Knochendichtemessung notwendig sein.

Zudem können klinische Psychologinnen bzw. klinische Psychologen oder Psychotherapeutinnen bzw. Psychotherapeuten bei der Diagnosestellung mitwirken. Zudem schließt die Ärztin oder der Arzt andere Essstörungen oder Erkrankungen als Ursache für die Symptome sowie Gewichtsabnahme aus. Zum Beispiel Bulimie, Verlust von Appetit aus mehreren Gründen oder Depression.

Die Therapie wird auf die Patientin bzw. den Patienten abgestimmt. In einer Psychotherapie (z.B. Verhaltenstherapie oder Systemische Familientherapie) lernen Betroffene, ihre Gefühle und ihr Verhalten zu verstehen und zu regulieren. Auch der Umgang mit möglichen Rückfällen ist Teil der Behandlung. Eine Ernährungsberatung hilft, die Ernährung wieder ausgewogen zu gestalten. Ein Aufenthalt in einem Krankenhaus ist erforderlich, wenn die Erkrankung schwer verläuft. Die Behandlung im Krankenhaus orientiert sich an dem aktuellen Gesundheitszustand der betroffenen Person.

Der genaue Verlauf einer Anorexie ist von Person zu Person unterschiedlich. Sie dauert jedoch meist mehrere Jahre an. Im Durchschnitt dauert es sechs Jahre, bis eine Heilung eintritt. Auch nach Besserung der Symptome haben viele Betroffene noch deutliche Schwierigkeiten im sozialen Leben und in Beziehungen. Bei einem Teil der Betroffenen bleiben einige Symptome der Essstörungen bestehen. Auch Rückfälle sind möglich. Anorexie ist die psychische Erkrankung mit der höchsten Mortalität.

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