Das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) des Erwachsenenalters, auch als adulte ADHS bezeichnet, ist eine in mehreren Lebensbereichen evidente (Schule/Beruf, Freizeit, Zuhause) neuronale Entwicklungsstörung, welche zwingend im Kleinkindes- bis Kindesalter beginnt und sich ins Erwachsenenalter mit einer Persistenz von 30 bis 60 Prozent fortsetzt. ADHS stellt eine intensiv diskutierte psychiatrische Erkrankung dar.
Lange Zeit galt diese Störung als eine ausschließlich im Kindes- und Jugendalter vorkommende Erkrankung. In klinischen Verlaufsstudien konnte jedoch ein Fortbestehen mit voller Symptomausprägung oder zumindest Teilen der Symptomatik bis ins Erwachsenenalter gezeigt werden.
Wie einführend bereits erwähnt, ist die ADHS eine Erkrankung mit steigender Praxisrelevanz für den behandelnden Psychiater, was auf eine vermehrte diagnostische Einbeziehung des Symptomkomplexes in den klinischen Alltag zurückzuführen ist.
Epidemiologie und Ätiologie
Die Prävalenzraten von ADHS im Kindesalter betragen weltweit drei bis zwölf Prozent, wobei die Schwankungsbreite durch die Anwendung verschiedener Klassifikationssysteme in epidemiologischen Studien zu erklären ist. Als ursprünglich nur dem Kindesalter zugesprochene Erkrankung werden die Prävalenzraten der Diagnose ADHS im Erwachsenenalter nach wie vor kontroversiell diskutiert.
Verlaufsstudien konnten zeigen, dass 36 bis 49 Prozent aller mit ADHS diagnostizierten Kinder im Erwachsenenalter in alltagsrelevanten Situationen aufgrund assoziierter Symptome beeinträchtigt sind. Fallberichte stärken den klinischen Verdacht, dass sich einzelne oder mehrere Symptomkomplexe in einer individuellen Ausprägung bis ins hohe Erwachsenenalter fortsetzen.
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Das Geschlechterverhältnis von Mädchen und Jungen mit ADHS wird mit 1:3 bis 1:4 angegeben, was vor allem den mit Jungen in Verbindung gebrachten hyperaktiven und impulsiven Verhaltensmustern zugeschrieben wird. Im Erwachsenenalter nähern sich die Prävalenzraten bei Frauen jenen der Männer mit 1:2,5 an, was mit der im Vordergrund stehenden Aufmerksamkeitsstörung bei Erwachsenen mit ADHS in Verbindung gebracht wird.
Wissenschaftliche Ergebnisse zur Ätiologie schließen ein monokausales biologisches Korrelat der Erkrankung aus. Nach dem derzeitigen Stand der Neurowissenschaften und dem sachlichen Umgang mit der Erkrankung werden äthiopathogenetisch multifaktoriell bedingte strukturelle und funktionelle neuronale Mechanismen angenommen, welche überwiegend durch Gen-Umwelt-Interaktionen bedingt sind (Tabelle 1).
Zwillings-, Adoption- und molekulargenetische Studien weisen auf eine im Vergleich zu anderen psychiatrischen Erkrankungen hohe durchschnittliche Heritabilität von 75 Prozent hin. Hingegen wurde nur eine geringe Anzahl von ADHS-assoziierten Genen identifiziert, die jeweils wiederum nur einen sehr geringen Einfluss auf den Phänotyp haben. Weiters konnten keine zusätzlichen Genvariationen in genomweiten Assoziationsstudien identifiziert werden.
Das Ungleichgewicht in der Aktivierung frontostriataler und frontoparietaler Bahnen in monoaminergen Neurotransmittersystemen wurde seit Längerem mit der Neurobiologie der ADHS in Verbindung gebracht. Im Speziellen wurde den Katecholaminen Dopamin (DA) und Noradrenalin (NA) ein erheblicher Einfluss auf die Pathogenese der Erkrankung zugesprochen.
Klinische Manifestation
In einer ausführlichen psychiatrischen Exploration bei gegebener Symptomatik zeigt sich im psychopathologischen Status ein reduziertes Aufmerksamkeits- und Auffassungsvermögen, ein sprunghafter und umständlicher Gedankenduktus mit fallweise erhöhter Antwortlatenz sowie eine psychomotorische Unruhe.
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Hinsichtlich des Aufmerksamkeitsdefizits neigen Betroffene zu Flüchtigkeitsfehlern und Schwierigkeiten mit Organisation und Ausführung detailgenauer Arbeiten; nur durch erhöhten Aufwand kann annähernd die gleiche Leistung im Vergleich zur Normpopulation erbracht werden.
Patienten mit ADHS können sich meist nicht für längere Zeit einer Aufgabe widmen, sind schnell von Aktivitäten gelangweilt und durch eigene Gedanken und Impulse abgelenkt. Sie fühlen sich auch durch äußere Reize vermehrt ablenkbar und leiden unter einem rezidivierenden Gefühl der Reizüberflutung; dies beschreibt die eingeschränkte Fähigkeit, eigene und fremde Informationen filtern zu können, um sich Aufgaben in einer priorisierenden Reihenfolge zu widmen. ADHS-Patienten wirken oft versunken in ihrer eigenen Welt und haben Schwierigkeit, dem Gegenüber in der Konversation zu folgen.
Hyperaktives Verhalten manifestiert sich als ein deutlich erhöhtes Bewegungsbedürfnis, das Gefühl, „wie von einem Motor angetrieben“ zu sein, sowie das Unvermögen, sich entspannen zu können. Weiters sind Patienten oftmals übermäßig laut und neigen dazu, viel und ungebremst zu sprechen.
Aufgrund einer herabgesetzten Impulskontrolle treffen Patienten oftmals voreilig Entscheidungen, ohne dabei mittel- bis langfristige Konsequenzen einzubeziehen. Paradoxerweise kann es bei Patienten mit ADHS bei großem Interesse für eine bestimmte Tätigkeit oder ein Thema zu einem Zustand der Hyperfokussierung kommen, in welchem Patienten sich überdurchschnittlich gut konzentrieren und über längere Zeit (bis zu Stunden) ausdauernd und ohne Pause einem Thema widmen können. Während der Hyperfokussierung wird die Umwelt ausgeblendet und die Zeit vergessen.
Patienten mit ADHS sind mit einer deutlich erhöhten funktionellen Beeinträchtigung im Beruf, im Privatleben sowie im Straßenverkehr im Vergleich zur Normalpopulation konfrontiert. Partnerschaftliche Konflikte führen bei Betroffenen gehäuft zu Beziehungsabbrüchen und einer erhöhten Scheidungsrate, was die dysfunktionalen Verhaltens- und Beziehungsmuster verstärkt.
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Aufgrund der verminderten Konzentrationsfähigkeit und Belastbarkeit, gepaart mit dem impulsiven und häufig distanzlosen Verhalten, kommt es in einem erhöhten Ausmaß zu beruflichen Problemen. Patienten mit ADHS wechseln häufiger die Arbeitsstelle, werden häufiger gekündigt, sind öfter in Krankenstand und erwirtschaften im Vergleich zur Normalpopulation insgesamt ein deutlich niedrigeres Jahreseinkommen.
In Zusammenschau der vielschichtigen Symptome kann es bei Patienten mit ADHS in allen Altersstufen zu zwischenmenschlichen Interaktionsproblemen kommen, die zu Ablehnung und sogar sozialer Isolation führen können. Zurückweisungen können von emotionalen Schwankungen mit depressiven und/oder ängstlichen Symptomen begleitet werden bzw. diese verstärken.
Diagnostik
Die klinische Diagnose der ADHS im Erwachsenenalter (ICD-10: F90.0; einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung) ist nach den gängigen Klassifikationssystemen im Rahmen einer psychiatrischen Exploration unter Berücksichtigung der anamnestischen Angaben und des fassbaren psychopathologischen Befundes zu stellen. Die Diagnostik kann zusätzlich durch neuropsychologische Tests und spezialisierte Fragebögen (Selbst- und Fremdbeurteilung) unterstützt werden.
Klinisch wird ADHS in drei unterschiedliche Typen eingeteilt: ADHS vom vorwiegend unaufmerksamen Typ, ADHS vom vorwiegend hyperaktiven Typ und ADHS vom kombinierten Typ (sowohl Aufmerksamkeitsdefizit als auch Hyperaktivität/ Impulsivität gegeben). ADHS vom kombinierten Typ weist die höchste Prävalenz auf und ADHS vom hyperaktiven Typ die niedrigste. Es sei erwähnt, dass im ICD-10 die Spezifizierung der Subtypen nicht berücksichtigt wird, im Gegensatz zum DSM 5.
Es werden Symptomkomplexe sowohl für die Aufmerksamkeitsstörung als auch für die Hyperaktivität und Impulsivität mit jeweils neun charakteristischen Merkmalen beschrieben. Zur Vergabe der Diagnose ADHS müssen 1.) mindestens sechs von neun Merkmalen aus einem oder beiden Symptomkomplexen identifiziert werden und 2.) durch die Symptomatik ein entsprechender Leidensdruck vorhanden sein (Tabelle 2). Weiters darf die Symptomatik nicht durch eine andere psychische oder somatische Störung (z.B.: tiefgreifende Entwicklungsstörung; Schilddrüsenüberfunktion oder Substanzabhängigkeit) erklärt werden.
Nach Möglichkeit ist es von Vorteil, Verwandte (z.B.: Eltern, Geschwister) oder Bekannte (z.B.: Partner) zu der vergangenen und aktuellen Symptomatik des Patienten zu befragen. Somatische Grunderkrankungen (z.B.: eine Schilddrüsenüberfunktion) sowie medikamentöse Behandlungen (z.B.: Sympathikomimetika, Steroide) müssen aus differenzialdiagnostischen Gründen erhoben werden.
Durch die bereits beschriebene Symptomatik mit der daraus resultierenden funktionellen Beeinträchtigung in der Alltagsbewältigung und den zum Teil insuffizienten Kompensationsmechanismen kommt es bei Patienten mit ADHS häufig zur Entwicklung psychiatrischer Komorbiditäten (Lebenszeitprävalenz zwischen 50 und 80). Insbesondere un- oder fehldiagnostizierte, aber auch regelkonform diagnostizierte Patienten werden oft als desinteressiert oder faul, langsam oder dumm wahrgenommen, was zu einem negativen Selbstbild führen kann und deshalb das Auftreten affektiver Störungen und Suchterkrankungen begünstigt.
Komorbider Alkohol- und Drogenmissbrauch liegen bei mehr als 25 Prozent der Patienten mit ADHS vor. Studien weisen auf eine deutlich erhöhte Prävalenz von Depressionen und Angststörungen sowie von Schlafstörungen bei Patienten hin.
Therapiemöglichkeiten
Nach Diagnosestellung gilt es primär, die individuelle Situation des jeweiligen Patienten möglichst genau einschätzen zu können, um die komplexe Symptomatik suffizient behandeln zu können und die jeweiligen Ressourcen des Betroffenen zu stärken. Die Indikation der Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Symptomatik, der Beeinträchtigung in den verschiedenen Lebenssituationen und vor allem dem subjektiv empfundenen Leidensdruck (Tabelle 3).
Bei im Vordergrund stehender ADHS-Symptomatik kann die Therapie meist problemlos im ambulanten Setting durchgeführt werden. Bei ausgeprägter Beeinträchtigung im Alltag und dem Vorhandensein von Komorbiditäten kann sich - aufbauend auf eine ambulante Betreuung - ein stationärer Aufenthalt zur Therapieeinstellung von Vorteil erweisen.
In jedem Fall ist ein eingehendes und umfassendes Aufklärungsgespräch nach Diagnosestellung über die Erkrankung, die typische Symptomatik sowie die möglichen Therapieoptionen ein essenzieller Bestandteil des Behandlungskonzepts.
Die Medikamente wirken gegen die Hauptsymptome von ADHS (Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit, Impulsivität). Es kommt dabei vor allem der Wirkstoff Methylphenidat zum Einsatz. Wurde der Wirkstoff Lisdexamfetamin bereits im Jugendalter eingenommen, kann die Behandlung damit bei Bedarf auch im Erwachsenenalter fortgesetzt werden. Kommt es mit den genannten Medikamenten nicht zum Therapieerfolg, kann auch der Wirkstoff Atomoxetin verschrieben werden.
Vor Beginn der Therapie erfolgt eine genaue körperliche Untersuchung sowie ggf. eine Blutabnahme. Es erfolgen regelmäßig Kontrolluntersuchungen. Treten Nebenwirkungen auf, sollen Betroffene dies der Ärztin/dem Arzt mitteilen.
In der medikamentösen Behandlung des ADHS werden vor allem Amphetaminderivate und Substanzen aus der Gruppe der Amphetamine eingesetzt. Amphetaminderivate (Methylphenidat) und Amphetamine (D-/L-Amphetamin, Lisdexamfetamin) können signifikante kardiovaskuläre Nebenwirkungen induzieren. Aus diesem Grund ist eine Abklärung durch eine Fachärzt*in für Kardiologie notwendig. Sowohl Amphetaminderivate (Methylphenidat) als auch Amphetamine (D-/L-Amphetamin, Lisdexamfetamin) zeigen ein gewisses Abhängigkeitspotenzial, das im Rahmen der Etablierung der psychopharmakotherapeutischen Strategie differenziert erörtert wird.
Neben der pharmakologischen Behandlung der ADHS sind psychotherapeutische Maßnahmen unumgänglich, wobei sich hier die kognitive Verhaltenstherapie bewährt hat.
Besonderheiten in Österreich
Diese Informationen richten sich vor allem an jene, die gerade nach Österreich übersiedelt/gezogen/gezügelt sind oder vorhaben, dies zu tun, und weiterhin Rezepte für ihre ADHS-Medikamente brauchen. Die Gesundheitssysteme in der EU sind historisch gewachsen und trotz verschiedener Harmonisierungen weitgehend Sache der einzelnen Staaten.
In Österreich legt die Bundesverfassung fest, "dass die Sozialversicherung nach dem Prinzip der Selbstverwaltung durchzuführen ist. In Österreich steht nur der kleinere Teil der niedergelassenen Ärzteschaft in einem Vertragsverhältnis mit den Krankenkassen. Diese Ärzt*innen sind "Kassenärzt*innen". Sie rechnen die erbrachten Leistungen direkt mit den Krankenkassen ab.
Ärzt*innen ohne Kassenvertrag arbeiten als "Wahlärzt*innen". Die Leistungen sind privat zu bezahlen, Rezepte teilweise auch, wenn sie nicht zu „Kassenrezepten umgeschrieben“ werden können. Die Kasse erstattet ("refundiert") nach Einreichung der Belege einen Anteil von in der Regel 80% des Tarifs, den die Kasse für eine Leistung in der Honorarordnung festgelegt hat. Besteht eine private "Zusatzversicherung", wird der Eigenanteil je nach Vertragsbedingungen mehr oder weniger vollständig übernommen.
Wenn Sie eine solche Karte haben, können Sie Leistungen bei Kassenärzt*innen in Anspruch nehmen, müssen aber vorher verschiedene Formalitäten erledigen. Im vertragsärztlichen Bereich hat im Jahr 2005 eine grüne Chipkarte, die e-Card, den Krankenschein als Versicherungsnachweis abgelöst.
Für einen Teil der Medikamente ist die Verordnung "bewilligungspflichtig". Dies betrifft alle ADHS-Medikamente mit Ausnahme der nicht retardierten Methylphenidat-Tabletten (Ritalin®- und Medikinet®-Tabletten). Der Bewilligungsprozess wird seit 2005 fast ausschließlich direkt in der Kassenordination über das elektronische Gesundheitsnetz der Sozialversicherung abgewickelt (bis dahin musste das Rezept grundsätzlich zur Krankenkasse gebracht und dort vorgelegt und abgestempelt werden). Inzwischen sind größere wahlärztliche Ordinatinen ebenfalls verpflichtend an das Netz angeschlossen.
Die Daten über die beabsichtigte Verordnung werden mit einer medizinischen Begründung an die Gegenstelle bei der Sozialversicherung übermittelt, wo deren Ärzt*innen dann die meisten Verordnungen genehmigen oder zunächst Rückfragen stellen.
Methylphenidat in Tablettenform und verzögert freigesetzt (Ritalin®/Ritalin-LA®, Medikinet®/Medikinet retard® (entspricht Medikinet adult® in D), Concerta® u. Rezepte für jegliche Form von Methylphenidat und Amphetaminsulfat sind Suchtgiftrezepte. Sie mussten und müssen zum Teil auch weiterhin mit einer nummerierten Suchtgiftvignette versehen werden ("grünes Pickerl"). Die elektronische Verschreibung mit ihren Sicherheitsmerkmalen wird der Vignette inzwischen gleich gehalten.
Rezepte für abgepackte Präparate aus dem Heilmittelverzeichnis können seit 1. Juli 2023 elektronisch ausgestellt werden. Diese Rezepte können mit Ihrer e-Card in jeder Apotheke im Inland abgerufen und ausgefolgt werden. Rezepte für magistraliter anzufertigende Mittel (z. B. Kapseln mit Amphetaminsulfat) können allerdings derzeit nicht elektronisch verschrieben werden.
Da es fast überall längere Wartezeiten für fachärztliche Termine in Kassenordinationen gibt, ist es auf jeden Fall sinnvoll, wenn Sie möglichst einen Vorrat Ihrer Medikamente an Ihren neuen Wohnort mitnehmen. Bei Fachärzt*innen, die keinen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse haben, können Sie manchmal rascher einen Termin bekommen (siehe oben, "Wahlarztsystem").
Immer mehr Hausärzt*innen verschreiben inzwischen auch Erwachsenen fachärztlich verordnete ADHS-Medikamente weiter und tun dies auf Anfrage vielleicht auch für Sie, selbst wenn Sie Ihren vereinbarten psychiatrischen Ersttermin vor Ort noch nicht hatten, wenn Sie die bisherige Verordnung nachweisen können. Spätestens nach diesem Termin brauchen Allgemeinärzt*innen aber einen aktuellen fachärztlichen Befund in Form eines Arztbriefes. Bringen Sie auf jeden Fall einen Nachweis über Ihre ADHS-Diagnose und/oder frühere Verordnungen (z.B.
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