Zwangsstörung durch Trauma: Ursachen und Behandlung

Die Zwangsstörung oder Zwangserkrankung (obsessive-compulsive disorder bzw. OCD) gehört zu den psychischen Störungen. Die Störung zeichnet sich durch wiederkehrende Zwangsgedanken und Zwangshandlungen aus.

Dabei erleben Betroffene einen intensiven inneren Drang, bestimmte Gedanken wiederholt zu denken oder Handlungen immer wieder auszuführen. Die Betroffenen wehren sich zwar gegen diesen auftretenden Drang und erleben ihn als übertrieben und sinnlos, können ihm willentlich jedoch meist nichts entgegensetzen. Die Störung bringt deutliche Belastungen und Beeinträchtigungen des Alltagslebens mit sich.

Ältere Bezeichnungen für Zwangsstörungen sind Zwangsneurose und anankastische Neurose. Die Zwangsstörung ist von der zwanghaften Persönlichkeitsstörung sowie von Zwangssymptomen im Rahmen anderer psychischer oder neurologischer Erkrankungen zu unterscheiden.

Symptome der Zwangsstörung

Die für die diagnostische Klassifizierung nach der ICD-10 maßgebliche Hauptsymptomatik der Zwangsstörung besteht in Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen. Bei mehr als 90 % der Betroffenen finden sich beide Symptome. Typisch ist auch die große Bandbreite an möglichen Symptomen, so dass fast jeder Betroffene sein eigenes, individuelles Symptombild aufweist.

Zwangsgedanken

Zwangsgedanken sind inhaltliche Denkstörungen im Sinne sich zwanghaft immer wieder aufdrängender, jedoch als unsinnig erkannter Denkinhalte. Einige Betroffene leiden zudem zusätzlich an formalen Denkstörungen, vor allem an Perseveration, Gedankenkreisen, eingeengtem Denken oder Gedankenarmut. In schweren Fällen kommen auch überwertige Ideen vor.

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In der Regel lösen Zwangsgedanken Abwehrrituale auf verhaltens- oder kognitiver Ebene aus. Selten vorkommende Zwangsgedanken ohne Gegenreaktion werden im angloamerikanischen Raum vereinzelt auch mit dem Begriff "Pure-O" (engl. "pure obsessive") bezeichnet.

Zwangsgedanken kann man einteilen in:

• Zwangsideen und -befürchtungen (z. B. die Befürchtung, eine Arbeit nicht richtig gemacht zu haben, oder Ängste, dass dem Ehepartner etwas Schlimmes zustoßen könnte)
• Aggressive Zwangsgedanken (Befürchtungen, jemandem Schaden zuzufügen, sexuell verwerfliche Dinge zu tun, jemanden zu beleidigen etc.)
• Grübelzwang (bestimmte Themen müssen wieder und wieder durchdacht werden. Es ist nicht möglich, dabei zu einer Entscheidung oder zu einer Lösung zu kommen)
• Zweifel (Unsicherheit, Handlungen nicht zufriedenstellend abgeschlossen, etwas falsch verstanden, getan oder unterlassen zu haben)
• Zählzwang (Arithmomanie) (bestimmte Dinge, die im Alltag auftauchen, werden gezählt)
• Wiederholungen (bestimmte Gedanken müssen ritualisiert wiederholt werden)
• Erledigungszwänge (bei zwanghaften Persönlichkeitsstrukturanteilen)

Bei Zwangsgedanken geht es also häufig um angstvolle Gedanken und Überzeugungen, sich selbst oder einer anderen Person zu schaden (z. B. durch Verunreinigung, durch aggressive Handlungen oder durch sogenannte „magische Handlungen“), in eine peinliche Situation zu geraten, oder durch Unterlassen von Handlungen indirekt bzw. durch eigene Handlungen direkt für ein Unheil oder Unglück verantwortlich zu sein.

Es können Gedankengänge nicht befriedigend abgeschlossen werden, sodass sie sich ständig wieder aufdrängen und wiederholt werden müssen, ohne zu einem realen Ergebnis zu gelangen. Häufig leiden Betroffene auch an quälendem Zweifel.

Klinische Erfahrungen zeigen zudem, dass Menschen mit einer Zwangsstörung die Eintrittswahrscheinlichkeiten negativer Ereignisse überschätzen. Häufig zeigt sich bei den Betroffenen auch eine Hypervigilanz.

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In einer Untersuchung von Salman Akhtar (1975) wurden die Themen der Zwangsgedanken von Betroffenen erfragt. Am häufigsten wurden dabei genannt:

• Schmutz oder Verseuchung (menschliche oder tierische Exkremente, Schmutz, Staub, Samen, Menstruationsblut, Keime, Infektionen)
• Gewalt und Aggression (körperlicher oder verbaler Angriff auf sich selbst oder andere Personen; Unfälle, Missgeschick, Krieg, Katastrophen, Tod)
• Ordnung (Ordentlichkeit, Symmetriebestrebungen in der Ausrichtung von Gegenständen usw.)
• Religion (Existenz Gottes, religiöse Praktiken und Rituale, Glaubenssätze, moralische Einstellungen) oder Magie
• Sexualität (sexuelle Handlungen an sich oder anderen, inzestuöse Impulse, sexuelle Leistungsfähigkeit)

Auch wenn dies die statistisch am häufigsten genannten Inhalte von Zwangsgedanken sind, eignet sich jedes Thema als Zwangsgedanke. Die Unterscheidung zwischen Zwangsgedanken und normalen Gedanken hängt daher nicht vom Inhalt des Gedankens ab, sondern von der Art, wie gedacht wird und wie das Gedachte vom Betroffenen erlebt wird.

Zwanghafte Gedanken können sich (als ein Beispiel von vielen denkbaren Varianten) im Fall aggressiver Zwangsgedanken darin äußern, dass eine Mutter befürchtet, Mann und Kinder vergiften zu wollen, oder eine Tochter befürchtet, ihre Mutter die Treppe hinunterzuwerfen.

Zwangshandlungen

“Zwanghaft gegen oder ohne den Willen ausgeführte Handlungen. Beim Versuch, die Handlungen zu unterlassen, treten massive innere Anspannung und Angst auf.“

Zwangshandlungen sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden müssen. Die meisten Betroffenen wissen, dass ihr Verhalten übertrieben und unvernünftig ist, und versuchen anfangs, Widerstand zu leisten, geben jedoch auf, wenn die Angst sie überfällt. Danach fühlen sie sich für gewöhnlich für eine kurze Zeitspanne weniger ängstlich. Abgesehen von dieser Spannungsreduktion empfinden die Betroffenen keine Freude am Ausführen der Handlung selbst.

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Manche Menschen bauen die zwanghafte Handlung zu einem Zwangsritual aus: Die Zwangshandlung wird in einer bis ins Detail ausgearbeiteten Art und Weise ausgeführt. Die Betroffenen müssen das Ritual jedes Mal in exakt derselben Weise, nach bestimmten, sorgfältig zu beachtenden Regeln durchlaufen. Wenn es nicht gelingt, die Handlung abzuschließen, entsteht weitere Angst, und das Ritual muss häufig von Anfang an wiederholt werden.

Beispiele:

• Reinlichkeitszwang: der Zwang, sich z. B. dauernd die Hände zu waschen
• Kontrollzwang: ständige Überprüfung von Herdplatten, Türschlössern, Gashähnen, Aschenbechern, wichtigen Papieren etc.
• Ordnungszwang: der Zwang, immer Symmetrie, perfekte Ordnung oder ein Gleichgewicht herzustellen, indem Dinge wie Bücher, Kleidung oder Nahrungsmittel nach genauen Regeln präzise angeordnet werden
• Berührzwang: der Zwang, bestimmte Dinge anzufassen oder gerade nicht anzufassen, etwa jede Straßenlaterne zu berühren
• verbale Zwänge: Ausdrücke, Sätze oder Melodien werden ständig wiederholt

Diagnose nach ICD-10 und DSM-5

Gemäß ICD-10 (Code F42) sollten für eine Diagnose folgende Bedingungen erfüllt sein:

• Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden.
• Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten.
• Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein.
• Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen.
• Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen.

Das amerikanische Diagnosesystem (das DSM) unterscheidet mehrere Abstufungen, je nach Grad der gegebenen Einsicht in die Zwangsproblematik. Die aktuell gültige 5. Auflage führt die Störung erstmals in einem eigenen Kapitel unter dem erweiterten Oberbegriff „Zwangsstörung und verwandte Störungen“ auf. Zu den verwandten Störungen zählen dabei die „Körperdysmorphe Störung“, Zwanghaftes Horten“, Trichotillomanie“, Dermatillomanie“ sowie analoge Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen, Medikamenten und anderen medizinischen Bedingungen.

Zur genaueren Diagnosestellung können Fremdratingskalen (Fragebögen zur Fremdbeurteilung) verwendet werden, z. B.:

• die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Die Y-BOCS liegt auch als Version für Kinder und als Selbstbeurteilungsfragebogen vor.

Es gibt mehrere Fragebögen zur Selbstbeurteilung:

• Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (MOC)
• Leyton Obsessional Inventory (LOI) – auch als Version für Kinder
• Hamburger Zwangsinventar (HZI) – auch in Kurzform

Differentialdiagnose

Gelegentliche Panikattacken oder leichte phobische Symptome sind mit der Diagnose vereinbar. Obwohl bei Zwangsstörungen Ängste eine große Rolle spielen und als sogenannte anxiety disorder nach amerikanischen Leitlinien (bzw. DSM 5) klassifiziert werden, zählen diese im deutschsprachigen Raum nicht zu den Angststörungen im engeren Sinne.

Abgrenzung zur Schizophrenie: Früher wurde von Eugen Bleuler ein Zusammenhang zwischen Zwang und Schizophrenie postuliert. Mehrere aktuelle Studien deuten darauf hin, dass es keinen solchen direkten Zusammenhang gibt. Patienten mit Zwängen haben kein erhöhtes Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung, an einer Schizophrenie zu erkranken. Allerdings treten Zwänge auch im Rahmen von Schizophrenien auf. Bei Patienten, die an einer Schizophrenie leiden, scheint das Vorliegen von Zwangssymptomen die Prognose hinsichtlich der Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit zu verschlechtern.

Abgrenzung zur zwanghaften Persönlichkeitsstörung: Es besteht kein nachweisbarer Zusammenhang zwischen einer symptomatischen Zwangsstörung und einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung. Während die Zwanghaftigkeit im Rahmen der zwanghaften bzw. anankastischen Persönlichkeitsstörung vom Betroffenen als „ich-synton“, also als mit seiner Person vereinbar empfunden wird, wird die symptomatische Zwangsstörung vom Betroffenen als „ich-dyston“, also als ich-fremd und der Person nicht zugehörig empfunden.

Zwangssymptome bei einer Ticstörung, beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom und bei organischen psychischen Störungen werden nicht als Zwangsstörung diagnostiziert, sondern als Teil der entsprechenden Störungsbilder betrachtet. Ebenso führen Tic-Symptome im Rahmen einer Zwangsstörung nicht zwangsläufig zu einer Diagnose des Tourette-Syndroms, da auch im Rahmen einer Zwangsstörung Tic-Symptome auftreten können.

Des Weiteren sind Stereotypien bei Autismus zu unterscheiden.

Reine Zwangsgedanken können auch in Zusammenhang mit postpartalen Depressionen oder postpartalen Psychosen auftreten. In der Regel fürchtet die Mutter, sie könne das Neugeborene schädigen.

Von den reinen Zwangsstörungen sind auch die sogenannten Zwangsspektrumstörungen abzugrenzen. Das Konzept des „Zwangsspektrums“ wird vor allem im angelsächsischen Wissenschaftsbetrieb seit einigen Jahren diskutiert. Dabei wird postuliert, dass gewisse Erkrankungen, die sowohl in der alten DSM-IV als auch in der ICD-10 zumeist anderen Kategorien zugeordnet werden, aufgrund ihrer Charakteristika auch als Ausprägungen eines Spektrums von zwangsähnlichen Erkrankungen angesehen werden können. Hierzu zählen insbesondere: bestimmte Formen der Hypochondrie, die körperdysmorphe Störung, Anorexia nervosa, Depersonalisationsstörung, Tourette-Syndrom, Trichotillomanie, Dermatillomanie, Hoarding (Tierhortung, Messie-Syndrom) und pathologisches Spielen.

Teilweise wurden diese Überlegungen in die neue Klassifikation DSM-5 übernommen, die mit dem Oberbegriff „Zwangsstörung und verwandte Störungen“ mehrere zusammengehörige Störungsbilder vereint.

Begleiterkrankungen

Wie auch bei anderen Angststörungen ist bei der Zwangsstörung zu beobachten, dass sie häufig gemeinsam mit anderen affektiven Störungen und Angststörungen auftritt. Die Zwangsstörung tritt am häufigsten in Kombination mit Depression, Panikstörung und sozialer Phobie auf. Rund 80 Prozent der Betroffenen weisen depressive Symptome auf, die aber nicht immer die Diagnose „Depressionen“ rechtfertigen. Ein gutes Drittel leidet mindestens einmal im Leben an einer Depression. Bei 12 Prozent der Kranken tritt die körperdysmorphe Störung auf.

Bei 50 Prozent der Betroffenen liegt gleichzeitig eine Persönlichkeitsstörung vor. Die unter den Erkrankten am häufigsten auftretenden Persönlichkeitsstörungen sind die abhängige und die selbstunsicher-vermeidende. Eine komorbide zwanghafte Persönlichkeitsstörung liegt dagegen deutlich seltener vor. Generell weisen Zwangskranke häufig problematische Interaktionsmuster bzw. Persönlichkeitszüge auf.

Tic-Symptome treten auch im Rahmen von Zwangsstörungen bisweilen auf. Diese können je nach Art und Ausprägung der Zwangsstörung selber zugeordnet oder als separate Ticstörung bzw. als Tourette-Syndrom diagnostiziert werden.

Zwänge bei anderen Erkrankungen

Das Vorhandensein von Zwangssymptomen muss nicht gleich das Vorhandensein einer Zwangsstörung bedeuten. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen können unabhängig von der klassischen Zwangsstörung auch als Symptome im Rahmen anderer neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen vorkommen. In der englischsprachigen Wissenschaftsliteratur ist in diesem Fall von „Obsessive Compulsive Symptoms“ (OCS) die Rede. Unter anderem ist dies der Fall im Rahmen des Tourette-Syndroms, des Autismus, bei Schädel-Hirn-Trauma, Schizophrenie sowie bei neuropsychiatrischen Syndromen wie PANS bzw. PANDAS. In der Regel sprechen die Zwangssymptome in diesen Fällen auf eine Behandlung der verursachenden Grunderkrankung an.

Verbreitung und Verlauf

Bis Mitte der 1990er Jahre war die Zwangserkrankung in der Bevölkerung noch relativ unbekannt. Dadurch entstand bei den Betroffenen das Gefühl, isoliert mit dieser Erkrankung zu sein, was die Suizidgefahr erhöhte und die Chance minimierte, sich in therapeutische Behandlung zu begeben. Heute geht man davon aus, dass ca. 2 % der Bevölkerung einmal im Leben an einer Zwangsstörung leidet (Lebenszeitprävalenz). In Deutschland weisen pro Jahr 3,8 % der erwachsenen Bevölkerung eine Zwangsstörung auf (Ein-Jahresprävalenz).

Weil die Krankheit in der Bevölkerung wenig bekannt ist, wird sie oft nicht richtig erkannt und behandelt: Oft dauert es sieben bis zehn Jahre, bis die Betroffenen zielführend behandelt werden können. Es scheint keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Häufigkeit der betroffenen Personen zu geben.

Die Erkrankung beginnt meist im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter vor dem 30. Lebensjahr. Jungen und Männer erkranken im Durchschnitt früher als Frauen. Die Erkrankung verläuft meist langsam zunehmend und verschlimmert sich ohne wirksame Therapie stetig, zu zwei Dritteln chronisch, zu einem Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen. Der Ausbruch in Kindheit oder frühem Erwachsenenalter kommt bei Jungen häufiger vor als bei Mädchen. Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto besser sind die Prognosen. Durch die Behandlung mit psychotherapeutischen Methoden oder geeigneten Medikamenten ist die Prognose deutlich zu verbessern, auch wenn eine vollkommene Symptomfreiheit selten erreicht wird.

Ursachen von Zwangsstörungen

Es wird in Fachkreisen angenommen, dass Zwangsstörungen unterschiedliche Ursachen haben. Diese können auch zusammenwirken. Zum Beispiel eine erbliche Veranlagung, psychische Belastungen oder schwierige Lebensumstände bzw. Krisen. Auch Persönlichkeitsfaktoren können eine Rolle spielen (z.B. besonders gewissenhaft sein).

Neurobiologische Modelle: Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass es bei einer Zwangsstörung zu Funktionsstörungen in manchen Teilen des Gehirns kommen kann (Frontalhirn, Basalganglien und limbisches System). Zudem dürfte es zu Störungen im Gehirnstoffwechsel bei dem Botenstoff Serotonin kommen.

Lerntheoretische Modelle: Diese gehen davon aus, dass Betroffene Angst- und Spannungszustände durch Zwangsrituale zu vermeiden oder zu verringern versuchen. Zudem führt die stark negative Bewertung von Zwangsgedanken zu Schuldgefühlen. Ein Teufelskreis aus Angst und Zwang entsteht.

Psychodynamische Modelle: Diese sehen mögliche Ursachen von Zwangsstörungen in inneren - oft unbewussten - Konflikten.

Behandlungsmöglichkeiten

Mithilfe einer Therapie können die Symptome einer Zwangsstörung zumindest verringert werden. Somit ist wieder ein unbeschwerterer Alltag möglich. Zu den Säulen der Behandlung zählen Psychotherapie sowie Medikamente.

Psychotherapie

Vorrangig wird Psychotherapie empfohlen. Ein Gespräch mit einer Fachärztin/einem Facharzt für Psychiatrie (und psychotherapeutische Medizin) hilft, einschätzen zu können, ob und welcher Behandlungsbedarf besteht. In vertrauensvollem Rahmen wird in der Psychotherapie über Probleme, Ängste und Sorgen gesprochen. Betroffene lernen, mit der Erkrankung umzugehen und das eigene Verhalten zu kontrollieren.

Verhaltenstherapeutische Ansätze (vor allem aus der kognitiven Verhaltenstherapie) haben sich in der Behandlung von Zwangsstörungen besonders bewährt.

Medikamente

Ergänzend dazu oder wenn eine Psychotherapie (noch) nicht möglich ist, kommen Medikamente zum Einsatz. Und zwar sogenannte Antidepressiva. Diese Medikamente werden auch bei Depressionen eingesetzt. Vor allem SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) kommen zum Einsatz. Die Ärztin/der Arzt kann zudem den Einsatz von Clomipramin (nicht selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) in Betracht ziehen. Die Ärztin/der Arzt klärt über Wirkung und mögliche Nebenwirkungen auf.

Weitere Hilfen

Auch eine klinisch-psychologische Behandlung kann sinnvoll sein. Sie vermittelt gezielt Bewältigungsstrategien im Umgang mit den Zwängen. Manchen Menschen tut es zudem gut, Entspannungstechniken anzuwenden (z.B. Autogenes Training). Zudem kann der Austausch in einer Selbsthilfegruppe hilfreich sein. Ist die Erkrankung sehr stark ausgeprägt, ist auch ein stationärer Krankenhausaufenthalt oder eine Rehabilitation möglich.

Was können Angehörige tun?

Für Angehörige ist das Zusammenleben mit Menschen, die an einer Zwangsstörung leiden, nicht immer einfach. Es kann zum Beispiel zu herausfordernden Situationen oder Konflikten kommen. Angehörige können jedoch auch eine wichtige Unterstützung für Menschen mit einer Zwangsstörung sein und auch in die Behandlung mit einbezogen werden. Zudem gibt es Selbsthilfegruppen für Angehörige. In denen kann man sich z.B. austauschen, welches Verhalten hilfreich ist und welches eher nicht oder wie man auf sich selbst achten kann.

Die Hemmschwelle, Hilfe zu suchen, ist oft groß. Denn nicht selten werden die Zwänge als eigenartig empfunden und rufen Schamgefühle hervor. Doch Ansprechpartner für Zwangserkrankte können dies verstehen und helfen. Wenn Sie den Verdacht haben, an einer Zwangserkrankung zu leiden bzw. Fachärztin/Facharzt für Psychiatrie (und psychotherapeutische Medizin) bzw. Sie können auch zuerst Ihre Ärztin/Ihren Arzt für Allgemeinmedizin kontaktieren und so gezielte Ansprechstellen finden.

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) können Menschen entwickeln, die ein traumatisches Ereignis erlebt haben. Nach einem Ereignis, das ihr Leben oder ihre Sicherheit, beziehungsweise das Leben und die Sicherheit anderer in ihrer Umgebung, bedroht hat, können Gefühle starker Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken auftreten.

Menschen mit PTBS leiden oft unter Panik oder extremer Angst, ähnlich der Angst, wie sie sie während des traumatischen Ereignisses empfunden hatten.

Erneutes Durchleben des traumatischen Ereignisses - Die Person erlebt das Ereignis noch einmal über unerwünschte und wiederkehrende Erinnerungen, die oft in Form von lebhaften Bildern oder Alpträumen auftreten.

Es ist nicht unüblich, dass Menschen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung gleichzeitig unter anderen psychischen Erkrankungen leiden. Diese können sich in direkter Folge auf das traumatische Ereignis entwickelt haben oder erst auf eine PTBS folgen. Zu diesen Erkrankungen zählen am häufigsten Depression und Angststörung, insbesondere wenn die PTBS bereits längere Zeit angedauert hat.

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