Eine Fundoplikatio ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem die Speiseröhrenmündung durch eine Umformung des Magens verstärkt wird. Dies verhindert den Rückfluss von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre und hilft beispielsweise bei schweren Formen von Sodbrennen.
Was ist eine Fundoplikatio?
Die Fundoplikatio (auch Fundoplikatio) ist ein operativer Eingriff, bei dem Anteile der Magenwand in Form einer Manschette um den unteren Teil der Speiseröhre genäht werden. Je mehr sich der Magen bei der Nahrungsaufnahme füllt, desto mehr Speisebrei gelangt in die Manschette, deren Muskeln sich dann zusätzlich zusammenziehen.
Dadurch wird der Rückfluss von saurem Mageninhalt - dem Auslöser von Sodbrennen - in die Speiseröhre verhindert. Gleichzeitig ermöglicht die Fundoplikatio dem Patienten eine normale Ernährung.
Wann führt man eine Fundoplikatio durch?
Das häufigste Krankheitsbild für eine Fundoplikatio ist die sogenannte gastroösophageale Refluxkrankheit, bei der es zu einem Rückfluss von saurem Magensaft in die Speiseröhre kommt. Diese Erkrankung äußert sich unter anderem in schmerzhaftem Sodbrennen.
Die Fundoplikatio ist erst nötig, wenn die Beschwerden trotz einer sechsmonatigen Therapie mit Medikamenten, die den Magensaft weniger sauer machen, bestehen bleiben.
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Indikationen für die Operation - Fundoplikatio sind:
- inkompetenter Verschlussmechanismus
- alkalischer Gallereflux
- junge Patienten mit lebenslanger Einnahme von PPI
- höhergradige Refluxerkrankungen - GERD Stadium II-IV
- extraösophageale Manifestationen
- Regurgitationen
- großer Zwerchfellbruch / upside down stomach
- unzureichender Behandlungserfolg (Persistieren von Sodbrennen) bei ausreichender Dosierung oder Überwiegen der medikamentösen Nebenwirkungen
- voluminöse Refluxe
- Barrett ohne Dysplasien
- Patientenwunsch
Vor der Operation wird der Patient umfangreich untersucht, neben einer Magenspiegelung werden auch Gewebeproben entnommen. Dadurch können zum einen die Refluxkrankheit bestätigt, zum anderen schwerwiegende Ursachen wie Krebs ausgeschlossen werden.
Was macht man bei einer Fundoplikatio?
Die Operation wird in Vollnarkose und überwiegend im Rahmen einer Bauchspiegelung durchgeführt, ein großer Bauchschnitt ist somit nicht notwendig. Dazu markiert der Operateur fünf spezielle Punkte auf der Haut des Oberbauches und setzt dort jeweils einen kleinen Schnitt. Über diese Zugänge führt er nun die sogenannten Trokare in den Bauchraum ein. Vier davon dienen als Instrumente, mit denen er beispielsweise schneiden oder nähen kann. Der fünfte enthält eine Kamera (Optiktrokar), mit der er sich während der Operation orientiert.
Zunächst wird die Magengrube, der sogenannte Fundus, vom umliegenden Gewebe gelöst. Dieser Teil des Magens befindet sich in direkter Nachbarschaft zur unteren Speiseröhre und eignet sich sehr gut zur Bildung einer Manschette. Der Operateur überprüft, ob der Fundus ausreichend frei und beweglich ist und formt daraus die Manschette. Hier sind hauptsächlich zwei Verfahren gebräuchlich.
Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti
Bei diesem am häufigsten angewandten Operationsverfahren umschließt die Fundus-Manschette die Speiseröhre in vollem Umfang. Zwar kann es in der ersten Zeit nach der Operation zu Beschwerden kommen, auf lange Sicht bietet die Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti aber die besten Heilungschancen.
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Fundoplicatio nach Toupet
Bei dieser Fundoplicatio umschließt die Manschette nicht die gesamte Speiseröhre, sondern spart deren Vorderwand aus. Auch wenn bei diesem Verfahren das Risiko von Nervenverletzungen geringer ist, wird es aufgrund häufiger Beschwerden nach der Operation seltener verwendet.
Es handelt sich bei der Technik um eine minimal invasive und minimal traumatisierende Methode mit guten Erfolgschancen auf nachhaltige Heilung (>90%) mit einer sehr guten Akzeptanz und hohen Zufriedenheitsrate. Die Operation wird fast ausschließlich laparoskopisch durchgeführt und es wird dabei der Zwerchfellbruch wieder verschlossen, eine Manschette aus dem oberen Anteil des Magens geformt und wie ein Schal um die Speiseröhre gelegt. Es wird also die Länge (Sphincteraugmentation) und die Weite des unteren Ösophagussphicters rekonstruiert (3D Rekonstruktion), um das Orginal funktionell möglichst wirklichkeitsgetreu wiederherzustellen. Somit wird der Reflux und auch das Sodbrennen causal und vollständig therapiert.
Die laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen oder nach Toupet versucht funktionell dem Originalzustand möglichst nahe zu kommen und rekonstruiert den Verschlussapparat dreidimensional.
Welche Risiken birgt eine Fundoplikatio?
Nach einer Fundoplikatio kann es im Bereich der Nähte an Bauchwand und Magen zu Nachblutungen und Wundheilungsstörungen kommen, die gegebenenfalls eine erneute Operation notwendig machen. Auch Bakterieninfektionen sind eine häufige Komplikation, die in schweren Fällen bis zu einer Blutvergiftung führen können. Bei einem sogenannten Narbenbruch, der immer operiert werden muss, können außerdem Teile des Darms aus dem Bauchraum austreten.
Verletzung von Speiseröhre und Magen
Bei einer Fundoplikatio können die Wand von Magen und Speiseröhre verletzt werden. Um mögliche Verletzungen sichtbar zu machen, spritzt der Chirurg einen Farbstoff. Diese werden anschließend vernäht und heilen in der Regel vollständig aus. Größere Verletzungen können eine weitere Operation notwendig machen.
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Pneumothorax
Wird während der Fundoplicatio versehentlich das Brustfell verletzt, tritt von außen Luft in den Raum zwischen Lunge und Brustwand, den sogenannten Pleuraspalt, ein. Die Lunge kann sich nicht mehr genügend ausdehnen, und es kommt zu Atemproblemen und Luftnot (Pneumothorax). Kleine Verletzungen werden nur genäht, in schweren Fällen legt der Operateur eine Thoraxdrainage, bei der er die Luft mittels eines Drainageschlauches aus dem Pleuraspalt saugt. Bei Verdacht auf einen Pneumothorax wird deswegen eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs gemacht, auf der die Luft sofort zu erkennen ist.
Schädigung von Nerven
Bei ungefähr drei von hundert Patienten werden bei einer Fundoplikatio einzelne Nerven oder Nervengeflechte verletzt. Meistens handelt es sich hierbei um den sogenannten Vagus-Nerven, der die Bewegung von Magen, Dünndarm und Dickdarmanteilen steuert. Nur selten verheilt diese Nervenverletzung wieder, weswegen die Patienten dann lebenslang darmantreibende Medikamente einnehmen müssen. Aber auch gesunde, ausgewogene Ernährung hilft in diesen Fällen.
Riss oder Schwäche der Manschette
Leidet der Patient noch lange nach der Fundoplikatio weiter an Sodbrennen, deutet dies auf eine Schwäche oder einen Riss der operativ angelegten Manschette hin. Daraufhin wird der Patient nochmals wie vor der Erstoperation untersucht. Die Manschettenschwäche wird gegebenenfalls erneut operiert - meist ist dann ein klassischer Eingriff notwendig.
Schluckstörung
Eine bleibende Schluckstörung, die auch noch nach der Fundoplikatio besteht, ist sehr belastend, da das Essen fester Nahrung erschwert ist. Viele Patienten nehmen stark ab. Ursache ist meist eine zu enge Manschette, die dann im Rahmen einer Magenspiegelung, mit einem Ballon oder während einer klassischen Operation aufgedehnt werden kann.
Eine Schluckstörung nach der Fundoplikatio ist, wenn sie überhaupt auftritt, zeitlich begrenzt und kann mit rd. 5% beziffert werden. Nachhaltige Schluckstörungen sind sehr selten und liegen prozentuell gesehen deutlich darunter. In der ersten Zeit muss darauf geachtet werden, langsam zu essen, gut zu kauen, gut zu beissen und mehrfach am Tag kleine Portionen zu sich zu nehmen. Nach wenigen Tagen/Wochen hat sich die Speiseröhre wieder adaptiert und kann ihre zugedachte Aufgabe wieder wahrnehmen. Normales Essen ist dann wieder problemlos möglich.
Was muss ich nach einer Fundoplikatio beachten?
Meist dürfen Sie schon am Tag nach der Operation leichte Schonkost zu sich nehmen, ab dem dritten Tag können Sie wieder ganz normal essen. Achten Sie auf kleine Bissen und kauen Sie gut. Das verringert die Belastung der Operationsnähte. Nach drei bis vier Tagen werden Sie aus dem Krankenhaus entlassen. Sollten Sie in dieser Zeit Schmerzen, Sodbrennen oder starkes Unwohlsein empfinden, teilen Sie das bitte umgehend Ihrem Arzt mit. Dieser entscheidet dann, ob nach der Fundoplikatio weitere Untersuchungen notwendig sind.
Der Eingriff - die Fundoplikatio - erfolgt unter stationären Bedingungen in Narkose und wird in den allermeisten Fällen so gut vertragen, daß die Entlassung meist am nächsten oder übernächsten Tag nach der Operation erfolgen kann. Stationärer Aufenthalt bis zum 2. Tag nach der Operation. Arbeitsfähigkeit nach 1 . 2 Wochen.
Wesentlich für den nachhaltigen, idealerweise lebenslangen Erfolg ist, dass innerhalb der ersten 6 Wochen nach der Operation möglichst alle Aktionen vermieden werden, die die Einheilung der Fundoplikatio negativ beeinflussen oder stören: Alle Aktionen, die mit Pressen einhergehen und/oder den Druck im Bauchraum plötzlich oder auch chronisch bzw. anhaltend erhöhen wie Husten, Niesen, Erbrechen, festes Pressen beim Stuhlgang, Heben und Tragen von Lasten von mehr als 4kg, Sport - insbesondere Kraftsport. ... Aber - keine Angst - 6 Wochen nach der Operation können Sie wieder zum gewohnten Alltag zurückkehren.
Eine Cochrane Review aus 2010 wertete 4 prospektiv randomisierte Studien aus, die säurehemmende Medikamente mit der Fundoplicatio verglichen haben. Eine multizentrische europäische Studie zum Vergleich von laparoskopischer Fundoplicatio und Dauermedikation mit Esomeprazol ergab eine Effektivität von 90% für die Operation in der Behandlung der Refluxsymptome nach 3 Jahren. Eine Studie an der chirurgischen Klinik der medizinischen Universitüt Wien ergab eine Effektivitüt der laparoskopischen Fundoplicatio in 91% der Fülle nach 3 Jahren und in 88% nach 8 Jahren [ Hafez J et al. Fundoplication for gastroesophageal reflux and factors associated with outcome 6 . 10 years after the operation: multivariate analysis of prognostic factors using the propensity score. Surgical Endoscopy. und auf der DDW 2012 in San Diego in der Presidential Plenary Session der SSAT vorgestellt.
Aufgrund der Kombination der drei prognostischen Faktoren lassen sich in Bezug auf die langfristige Effizienz der Fundoplicatio drei Gruppen unterscheiden: high risk (nur 9% der Flle),intermediate risk ( 13% aller) und die große Gruppe mit low risk (78% aller). Die große low risk group hatte Eine Rezidivste von lediglich 8% nach 10 Jahren, d.h. Hiatal hernia, Barrett’s esophagus, and long-term symptom control after laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux. Miholic J, Hafez J, Lenglinger J, Wrba F, Wischin Ch, Schütz K, Hudec M. Ein Zwerchfellbruch kann das Ergebnis einer Fundoplicatio beeinträchtigen.
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