Klinische Depression: Definition, Ursachen, Symptome und Behandlung

Depressionen, die so alt wie die Menschheit sind, können sehr belastend und quälend sein - aber auch ein Signal und eine Chance, entscheidende Dinge im Leben in eine befreiende und positive Richtung zu verändern. Der nachfolgende Beitrag vermittelt einen einführenden und hoffentlich leicht verständlichen Überblick über die Hauptsymptome, potenziellen Ursachen und insbesondere der wirksamen Behandlungs- und Therapieoptionen von Depressionen.

Eine tragfähige und vertrauensvolle therapeutische Beziehung ermöglicht Linderung des subjektiven Leidensdrucks und Wiedererlangung von Lebensqualität für Betroffene und deren Angehörige. Dabei bedeutet Therapie stets auch Arbeit, Reflektion und Auseinandersetzung mit dem Leben und sich selbst, vermittelt aber Perspektiven und stößt innere Prozesse an, die Wahrnehmung und Fokus wieder vermehrt auf das Positive richten können.

Definition und Symptome

Der Begriff Depression leitet sich vom dem Lateinischen „depressio“ ab, was Niederdrücken bedeutet. Depressionen oder affektive Störungen sind gekennzeichnet durch krankhafte Veränderung des Gemüts, d.h. der Emotionen, mit gedrückter, trauriger oder auch gereizter Stimmung. Dabei ist es mitunter schwierig, krankhafte (pathogene) Verstimmungen von normalen Stimmungsreaktionen zu unterscheiden - dazu bedarf es einer gründlichen klinisch-psychologischen Diagnostik. Wir alle kennen „depressive Verstimmungsphasen“ als normale und nicht behandlungsbedürftige Reaktionen auf belastende Lebensereignisse wie etwa dem Verlust eines geliebten Menschen (Trauer) oder auch des Arbeitsplatzes.

Die psychischen Leitsymptome einer Depression umfassen deutliche und andauernde Niedergeschlagenheit, Lust- und Antriebslosigkeit, empfundene Hilf- und Hoffnungslosigkeit und häufig auch ungerechtfertigte Schuldgefühle sowie emotionale Leere und insbesondere verringertes Selbstwertgefühl. Aktivitäten und zwischenmenschliche Begegnungen, die einmal Freude bereitet haben, machen nur noch selten Spaß und Menschen ziehen sich in depressiven Phasen oft von zwischenmenschlichen Kontakten und geselligen Aktivitäten zurück, wodurch die Depression noch an Intensivität gewinnt.

Neben den psychischen Symptomen werden Depressionen häufig von körperlichen (somatischen oder vegetativen) Beschwerden begleitet wie insbesondere Magen- und Darmproblemen, Ein- und Durschlafschwierigkeiten, körperliche Unruhe und Libidoverlust. Mit lang anhaltender Depression tragen solche körperlichen Missempfindungen die Gefahr zunehmender Sensibilisierung und Chronifizierung in sich. Darüber hinaus treten in depressiven Phasen auch vermehrt kognitive Symptome auf wie Konzentrationsschwierigkeiten, Verminderung der Merkfähigkeit und vor allem auch langanhaltendes, sich im Kreis drehendes und letztlich unproduktives Grübeln (Rumination).

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Bei Depressionen kommt es sehr häufig zu negativen automatischen Gedanken und zu einer kognitiven Triade mit pessimistischer Einschätzung der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft. Diese kurze Beleuchtung der depressiven Symptomatik veranschaulicht, dass Depressionen einen hohen Leidensdruck für Betroffene - und auch für deren Partner, Angehörige und emotional nahestehende Personen - mit sich bringen können.

Formen und Schweregrade

Unterschieden wird zwischen der depressiven Episode und der rezidivierenden Depression, die durch wiederkehrende depressive Phasen mit zwischenzeitlicher Remission gekennzeichnet ist. Für beide Formen gibt es die Schweregrade leicht, mittel und schwer. Letztlich existiert eine lang anhaltende, d.h. chronische, aber in ihrer Symptomatik weniger intensive Art der Depression (Dysthymia).

Schweregrade der Depression:

• Leichte depressive Episode: Mindestens zwei oder drei der oben angegebenen Symptome sind vorhanden.
• Mittelgradige depressive Episode: Vier oder mehr der oben angegebenen Symptome sind vorhanden.
• Schwere depressive Episode: Darunter verstehen Fachleute eine depressive Episode mit mehreren oben angegebenen quälenden Symptomen. Der Verlust des Selbstwertgefühls und Gefühle von Wertlosigkeit sowie Schuld sind stark ausgeprägt. Suizidgedanken sowie Suizidhandlungen sind häufig. Bei einer schweren depressiven Episode können auch psychotische Beschwerden auftreten. Dazu zählen zum Beispiel Halluzinationen oder Wahnideen. Aber auch Bewegungsstörungen oder ein Stupor können vorhanden sein. Der Alltag ist stark beeinträchtigt.

Das Risiko, dass depressive Verstimmungen, die wir Alle hin wieder im Lichte akuter beruflicher oder privater Konflikte und/oder kritischer Lebensereignisse erfahren, chronisch werden und sich zu einer behandlungsbedürftigen Depression entwickeln steigt, wenn:

• die depressiven Episoden mit der Zeit in ihrer Intensität, Dauer und/oder Häufigkeit zunehmen.
• man einschneidende und belastende Lebensereignisse wie Arbeitsplatzverlust, Gewalt und Trennung oder Scheidung erfahren hat.
• man unfähig ist, die depressiven Phasen aus eigener Kraft zu überwinden und das ständige Gefühl von Überwältigung oder Überforderung verspürt.
• negative berufliche und soziale Konsequenzen resultieren, insbesondere durch verminderte Konzentrationsfähigkeit und Rückzugstendenzen.
• die momentanen Lebensumstände bzw.

Ursachen von Depressionen

Es besteht überzeugende empirische Evidenz, dass Depressionen in den letzten Jahrzehnten gestiegen sind und weiterhin zunehmen, was jedoch auch mit der höheren Sensibilisierung für psychische Belastungszustände zusammenhängt. Nach der Prognose der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahre 1996 werden Depressionen bis zum Jahr 2020 die zweithäufigste Krankheitsursache (nach den kardiovaskularen Erkrankungen) darstellen. Die vorsichtig, d.h. eher niedrig, geschätzte Lebenszeitprävalenz von Depression in Europa liegt zwischen 15 und 20%, d.h. dieser Prozentsatz, also jeder fünfte Mensch, erkrankt einmal im Leben an einer Depression.

Depressionen werden in aller Regel durch mehrere Faktoren ausgelöst und aufrechterhalten - in der Fachterminologie sprechen wir von multifaktorieller Ätiologie. Zu den potenziellen biologischen Ursachen gehören neben einer genetischen Prädisposition oder Vulnerabilität insbesondere neurobiologische Faktoren im Sinne eines Ungleichgewichts von Botenstoff- oder Neurotransmittersystemen. Neurotransmitter wie Serotonin, Dopamin, Noradrenalin und Acetylcholin scheinen aus dem Gleichgewicht geraten zu sein - im Vergleich zu Gesunden weisen depressive Patienten häufig eine erniedrigte Verfügbarkeit vor allem von Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zwischen zwei Neuronen auf.

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Die These der Dysbalance in Neurotransmittersystemen wird durch den generellen Wirkmechanismus der Antidepressiva gestützt: Insbesondere selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer haben sich als wirksam erwiesen und weisen ein günstigeres Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu älteren trizyklischen Antidepressiva auf.

Wichtig erscheint, dass Depressionen - wie andere psychische Erkrankungen - bei vorliegender Vulnerabilität in aller Regel erst durch längeren und erhöhten Stress ausgelöst werden, was als Vulnerabilitäts-Stress-Modell bezeichnet wird. Ein kritischer Entwicklungsfaktor, der zur Entstehung einer Depression beitragen kann, basiert auf einer möglicherweise fehlgeleiteten Entwicklung in der Kindheit. Ein über-protektiver und ängstlich-fürsorglicher Erziehungsstil kann zu einer „erlernten Hilflosigkeit“ führen und die Autonomieentwicklung sowie die gesunde Stressbewältigung unterminieren.

Auch der frühe Verlust eines Elternteils, eine Bindungsstörung der Mutter-Kind-Beziehung oder geringes Selbstwertgefühl seit frühester Kindheit können zu einer überhöhten Vulnerabilität oder Verletzlichkeit gegenüber Enttäuschungen und zu niedriger Frustrationstoleranz führen. Letztlich können Depressionen aus unverarbeiteten Verlusterlebnisse bzw. Traumata (z.B. sexueller Missbrauch, Gewalt und Erlebnis von Katastrophen) resultieren bzw. bei erneuten Krisensituationen (z.B. Trennung vom geliebten Partner) den Ausbruch einer depressiven Episode fördern.

Im weitesten Sinne lassen sich der erhöhte Anpassungsdruck, überfordernder beruflicher Leistungsdruck und das Auseinanderbrechen von Sozialstrukturen, Entfremdungen im Lichte der Digitalisierung aber auch die Tendenz zur „Versingelung“ der Gesellschaft unter die psychosozialen Ursachenfaktoren von depressiven Episoden subsumieren.

Gerade von Arbeitnehmern in international tätigen Branchen (sog. Expats) wird heute häufig auch internationale Mobilität verlangt, was es für Einige schwierig macht, soziale Netzwerke, Freundschaften und oftmals sogar Partnerbeziehungen auf Dauer aufrechtzuerhalten.

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Psychologische Theorien zu Ursachen:

Die Vielzahl möglicher (weiterer) psychischer Ursachenfaktoren von Depressionen soll etwas eingehender betrachtet werden, indem drei Theorien in ihren Grundzügen und mit kurzen Beispielen untermauert erklärt werden.

Psychodynamische Theorie:

Die psychodynamische Theorie sieht die Depression als fehlgeschlagene Trauerarbeit aufgrund eines nach innen gekehrten negativen Affekts (z.B. lang anhaltende Wut und Hass) infolge des Verlusts eines Liebesobjekts, zu dem ein ambivalentes Verhältnis bestand. Es besteht häufig ein depressiver Grundkonflikt - insbesondere zwischen Nähewunsch und Autonomie sowie zwischen Trennungsangst und Enttäuschungswut -, der im Rahmen einer aufdeckenden Therapie verarbeitet und gelöst werden kann.

Die Depression stellt eine „regressive Bewegung“ dar, hat aber auch eine Schutzfunktion, die häufig übersehen wird. In einer Situation empfundener Hilflosigkeit angesichts scheinbar unlösbarer Konflikte, Angst oder auch Scham vermittelt die Bindung an eine schutz- und sicherheitsgewährende Instanz ein Gefühl von Sicherheit.

Kognitive Theorie:

Die kognitive Theorie der dysfunktionalen Kognitionen und Schemata (Beck, 1970) sieht die Ursachen der Depression in verzerrten und dysfunktionalen kognitiven Prozessen. Nach Beck handelt es sich dabei um kognitive Verzerrungen, die aus dysfunktionalen Schemata resultieren und eine negativ-verzerrte Wahrnehmung der Realität bedingen. Die maladaptiven kognitiven Grundmuster umfassen negative und pessimistische Einstellungen depressiver Menschen zu sich selbst, zu ihrer Umwelt und ihrer Zukunft, was als „kognitive Triade“ bezeichnet wird.

Ungünstige frühkindliche Erfahrungen und Lernprozesse begünstigen den Erwerb solcher negativen Schemata und Überzeugungen und korrespondierende negative automatische Gedanken können in der weiteren Lebensgeschichte dann aktiviert werden, wenn Situationen eintreten, die der Entstehungssituation ähneln. Solch automatische Gedanken artikulieren sich insbesondere in verzerrten, unangemessenen und verallgemeinernden Fehlschlüssen.

„Schwarz-Weiß-Sehen“, d.h. alle Erfahrungen werden in zwei sich gegenseitig ausschließende Kategorien eingeordnet (z.B. makellos versus mangelhaft, gut versus böse). Dazwischen liegende Nuancierungen werden kaum mehr wahrgenommen. Im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie bekommen Patienten und Patientinnen mittels der kognitiven Umstrukturierung das Rüstzeug zum Überlernen der skizzierten negativen automatischen Gedanken und pessimistischen Schemata, was im Abschnitt „Behandlung und Therapie von Depressionen“ ein wenig beleuchtet wird.

Attributionstheorie:

Die Attributionstheorie oder Theorie des pessimistischen Attributionsstils sieht einen depressiven Attributionsstil als signifikanten Verursacher der Depression. Sie basiert auf den Annahmen der neu formulierten Theorie der erlernten Hilflosigkeit von Abramson, Seligman und Teasdale (1978).

Danach ist das phänomenologische Erleben von Hilflosigkeit bei negativen Ereignissen von der Attribution oder Attribuierung, d.h. Zuschreibung auf den drei Dimensionen Person (internal-external), Stabilität (stabil-instabil) und Globalität (global-spezifisch) abhängig. Das Muster des pessimistischen Attributionsstils wird durch die Tendenz charakterisiert, negative Ereignisse als internal, stabil und global zu interpretieren und zu erklären.

Beispiel: Ein attraktiver Mann, der von einer Frau als Partner abgelehnt wird, attribuiert dies zu seiner mangelnden Attraktivität (internal, d.h. in der eigen Person liegend), als stabil (überdauernd) und global (alle Frauen betreffend).

Behandlung von Depressionen

Es existiert eine Reihe von evidenzbasierten und wirkungsvollen Behandlungsoptionen bei Depressionen. Nach anfänglicher diagnostischer Abklärung wird die geeignete multimodale Therapie abgeleitet und ein Behandlungsplan für die Patientin bzw. den Patienten erstellt.

Biologische Behandlungsansätze:

Die biologischen Behandlungsansätze fallen in den psychiatrischen Bereich und umfassen die Behandlung mit Psychopharmaka, insbesondere mit Antidepressiva. Zu nennen sind vor allem selektive Serotonin-/Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer, die die Verfügbarkeit von Serotonin und/oder Noradrenalin im synaptischen Spalt verlängern und als relativ gut verträglich mit günstigem Nebenwirkungsprofil gelten.

Wenn ausgeprägte Schlafstörungen, Unruhe (Agitiertheit), akute Krisen oder Suizidalität gegeben sind, können zur kurzzeitigen (!) medikamentösen Intervention Benzodiazepine (Tranquilizer) indiziert sein - kurzzeitig deshalb, weil diese Medikamente ein großes Suchtpotenzial in sich tragen! Tranquilizer werden insbesondere zur kurzfristigen Behandlung bei akuter Angsterkrankung verordnet.

Von einer alleinigen Pharmakotherapie ist jedoch abzuraten - sie sollte stets durch psychologisch-therapeutische Behandlungen ergänzt werden.

Die Elektrokrampftherapie (EKT) sollte als generell wirksame - aber in ihren Wirkmechanismus bis heute unzureichend verstandene - Therapie nur bei äußerst schweren Depression eingesetzt werden.

Als absolut nebenwirkungsfreie „biologische Selbsttherapie“ kommt Sport in Betracht. Moderate Ausdauerbelastung führt zu einer - auch stimmungsaufhellenden - Ausschüttung von Endorphinen (selbst produzierten, körpereigenen Morphinen).

Psychosoziale Interventionen:

Psychosoziale Interventionen beinhalten die wichtige soziale Komponente, d.h. den zwischenmenschlichen Austausch mit der Möglichkeit, neue Bekanntschaften und Freundschaften zu schließen. Bei jüngeren Menschen und Patientinnen und Patienten mittleren Alters haben sich Sport und Bewegung als sehr hilfreich erwiesen - bei älteren Patienten und Patientinnen sind Physiotherapie und Kuraufenthalte von Vorteil.

Da viele depressive Menschen häufig einen sozialen Rückzug an den Tag gelegt haben, ist die graduelle Wiederaufnahme sozialer Aktivitäten - auch unter Berücksichtigung der veränderten Belastbarkeit - anzuraten. Unter Umständen zeigt die Scheu vor zwischenmenschlichen Kontakten sogar Züge einer sozialen Phobie.

Psychologische und psychotherapeutische Behandlungsansätze:

Es existiert eine Vielzahl von psychologischen und psychotherapeutischen Behandlungsansätzen. Auf die - bei bestimmten Depressionsformen durchaus sinnvollen - psychoanalytischen und psychodynamischen Therapieformen wird hier nicht näher eingegangen. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) stellt eine sehr wirkungsvolle und belastungs-reduzierende Methode zur Behandlung von Depressionen dar.

Wie jede Therapie ist auch die KVT „Hilfe zur Selbsthilfe“ - Patienten und Patientinnen lernen diese Behandlungstools mit fortschreitender Therapie selbstständig zur adaptiven kognitiven, emotionalen und verhaltensmäßigen Selbstregulation anzuwenden.

Basiskomponenten der KVT umfassen das Training sozialer und emotionaler Kompetenzen, die Schulung von Wahrnehmungen, Identifikation und Korrektur negativer Selbstbeurteilungen sowie insbesondere auch den Abbau der kognitiven Denkverzerrungen und Fehlattribuierungen. Darüber hinaus wird es Betroffenen durch die KVT aber auch ermöglicht, ihre Stärken und Ressourcen (wieder) zu sehen und „einzusetzen“ - in depressiven Phasen ist der Blick auf die Stärken und Ressourcen stark eingeengt.

Weitere Therapieansätze:

• Ergotherapie oder Musiktherapie: Können ebenfalls unterstützend wirken.
• Elektrokonvulsionstherapie (EKT): In einer Kurznarkose erfolgt eine Verabreichung von Stromimpulsen über Elektroden an der Kopfhaut. Dies führt zu einem Krampfanfall. Eine Therapieserie besteht aus ca. acht bis zwölf Einzelbehandlungen. Diese werden meist zwei- bis dreimal pro Woche durchgeführt. Die EKT kann für einige Wochen das Kurzzeitgedächtnis beeinträchtigen.
• Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Eine Spule wird an die Kopfhaut angelegt. Diese erzeugt elektromagnetische Impulse, die wiederholt verabreicht werden. Dafür ist keine Betäubung bzw. Narkose notwendig. Ein Behandlungszyklus umfasst fünf Sitzungen pro Woche, die 20 bis 30 Minuten dauern. Die Behandlung erfolgt über drei bis sechs Wochen. In seltenen Fällen kann es zu einem Krampfanfall kommen.
• Bewegungstherapie und sporttherapeutische Maßnahmen: Neben Bewegungstherapie hat sich vor allem Sport in der Gruppe als sporttherapeutische Maßnahme bewährt.
• Lichttherapie: Bei Depressionen, die einen Zusammenhang mit den Jahreszeiten zeigen, empfehlen Fachleute mitunter Lichttherapie. Diese hat das Ziel, den Spiegel der Hormone Serotonin und Melatonin zu regulieren. Am häufigsten kommt bei der Lichttherapie ein Licht von hoher Lichtstärke zum Einsatz. Fachleute raten zu einer Lichtstärke von ca. 10.000 Lux.
• Schlafentzugstherapie: Diese findet in einem Krankenhaus auf einer Station oder in einer spezialisierten Ambulanz statt. Dabei kommt es zu einem Schlafentzug über die ganze Nacht oder in der zweiten Nachthälfte.

Wichtige Therapiephasen:

• Akuttherapie: Diese dient u.a. der Linderung des Leidensdrucks, der Behandlung der Symptome, Wiederherstellung der beruflichen sowie psychosozialen Leistungsfähigkeit sowie sozialer Teilhabe. Die Akuttherapie findet statt, bis die Symptome deutlich zurückgehen bzw. nicht mehr vorhanden sind. Kommen Medikamente zum Einsatz, erfolgt die medikamentöse Einstellung.
• Erhaltungstherapie: Nach einer Akuttherapie erfolgt eine weiterführende Einnahme der Medikamente über vier bis neun Monate bzw. Weiterführung bei Psychotherapie.
• Rückfall-Vorbeugung: Vor allem bei einem hohen Risiko eines Rückfalls bzw. eines chronischen Verlaufs rät die Ärztin oder der Arzt zu einer Rückfall-Vorbeugung. Diese kann mehrere Jahre andauern. Die Einnahme der Medikamente wird so fortgesetzt, wie sie bisher gut gewirkt hat.

Selbsthilfe und Unterstützung:

• Auch ohne Behandlung kann eine Depression nach einiger Zeit wieder abklingen.
• Es kann schwer sein, sich zu überwinden, Hilfe zu suchen.
• Ein strukturierter Tagesablauf unterstützt im Alltag.
• Zudem können Selbsthilfegruppen u.a. durch gegenseitigen Austausch entlasten.
• Wenn die Patientin oder der Patient damit einverstanden ist, können Angehörige in die Behandlung eingebunden werden.

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