Tourette-Syndrom und Zwangsstörung: Ein umfassender Vergleich

Ticstörungen sind organisch bedingte Verhaltensauffälligkeiten und keine einfachen Marotten oder nervösen Bewegungen. Sie zeigen sich in ungewöhnlichen Bewegungen oder Lautäußerungen, wie Grimassenschneiden oder dem Ausrufen von Wörtern. Das Tourette-Syndrom ist eine spezielle Form einer Ticstörung.

Ticstörungen und das Tourette-Syndrom

Bei Menschen mit einer Ticstörung kommt es zu wiederkehrenden außergewöhnlichen Bewegungen oder zu unerwarteten Äußerungen von Geräuschen oder Worten. Ticstörungen sind kurze Bewegungen oder Lautäußerungen, die wiederholt und ohne „Anlass“ auftreten. Ticstörungen haben ihren Ursprung im zentralen Nervensystem und sind eine organische Erkrankung des Nervensystems.

Verantwortlich ist offenbar die Fehlfunktion eines Nerven-Netzwerks, das unwillkürliche Bewegungen beeinflusst. Unwillkürliche Bewegungen unterliegen keiner bewussten Kontrolle. Fachleute gehen davon aus, dass auch eine genetische Veranlagung eine Rolle spielt.

Fachleute unterscheiden zwischen motorischen und vokalen Tics. Bei motorischen Tics kommt es zu wiederholten, außergewöhnlichen unbeabsichtigten Bewegungen. Bei vokalen Tics kommt es zu Äußerungen von unerwarteten Geräuschen oder Worten. Das Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, kurz Tourette-Syndrom, ist eine spezielle Form einer Ticstörung, bei der vokale und motorische Tics kombiniert auftreten.

Zudem können etwa ab dem zehnten Lebensjahr sogenannte Vorgefühle vor den Tics auftreten. Dabei spüren Menschen mit einer Ticstörung eine Anspannung vor dem Auftreten der Tics. Dieses Vorgefühl kann es leichter machen, den Tics entgegenzusteuern.

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Belastungen wie Stress, Ängste, Ärger, Aufregung, Müdigkeit oder Leidensdruck durch andere Krankheiten können Tics verstärken. Entspannung und Konzentration auf etwas anderes wirkt sich hingegen positiv aus. Tics treten vor allem im wachen Zustand auf.

Diagnose und Behandlung von Ticstörungen

Die Ärztin oder der Arzt erhebt die Krankengeschichte und fragt dabei, welche Symptome auftreten, wie lange sie bereits andauern und in welchen Situationen sie verstärkt auftreten. Es folgt eine körperliche bzw. neurologische Untersuchung. Zudem ist es wichtig, andere Ursachen für die Symptome auszuschließen.

Liegt eine Ticstörung vor, ist Psychoedukation wesentlich. Bei einer Psychoedukation erfolgt eine Aufklärung über die Erkrankung, ihre Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten. Es ist auch hilfreich, das soziale Umfeld über die Erkrankung und den Umgang damit aufzuklären: zum Beispiel im Kindes- und Jugendalter Eltern, Freundeskreis oder Lehrer:innen.

Es geht dabei unter anderem darum zu verstehen, was Tics sind und wie man als betroffene Person oder auch als Umfeld damit umgehen kann. Eine weitere Behandlung einer Ticstörung ist nicht immer erforderlich. Sind die Tics jedoch sehr störend für die betroffene Person und behindern sie den Alltag, ist eine weitere Therapie sinnvoll.

Dabei können Psychotherapie und Medikamente zum Einsatz kommen. Im Rahmen der Psychotherapie haben sich vor allem spezielle verhaltenstherapeutische Ansätze bei der Behandlung von Ticstörungen bewährt. Zu diesen zählt in erster Linie das Habit-Reversal-Training (HRT).

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Bei diesem Training lernen Betroffene, die Tics durch Gegenbewegungen zu unterdrücken und stattdessen andere Verhaltensweisen bewusst einzusetzen. Ein weiterer Ansatz ist etwa das Exposure-and-Response-Prevention-Training (ERP). Bei diesem lernen Menschen mit einer Ticstörung ebenso mit den Tics umzugehen.

Eine Therapie mit Medikamenten kann sinnvoll sein, wenn die Tics sehr einschränkend oder schmerzhaft sind oder Psychotherapie nicht infrage kommt. Der Wirkstoff der ersten Wahl bei der Behandlung mit Medikamenten ist Aripiprazol. Es sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen während der Einnahme von Medikamenten notwendig.

Zwangsstörungen (OCD)

Die Zwangsstörung oder Zwangserkrankung (obsessive-compulsive disorder bzw. OCD) gehört zu den psychischen Störungen. Es besteht für erkrankte Personen ein innerer Zwang oder Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun. Die Betroffenen wehren sich zwar gegen diesen auftretenden Drang und erleben ihn als übertrieben und sinnlos, können ihm willentlich jedoch meist nichts entgegensetzen.

Die Störung bringt deutliche Belastungen und Beeinträchtigungen des Alltagslebens mit sich. Ältere Bezeichnungen für Zwangsstörungen sind Zwangsneurose und anankastische Neurose. Die Zwangsstörung ist von der zwanghaften Persönlichkeitsstörung sowie von Zwangssymptomen im Rahmen anderer psychischer oder neurologischer Erkrankungen zu unterscheiden.

Symptome der Zwangsstörung

Die für die diagnostische Klassifizierung nach der ICD-10 maßgebliche Hauptsymptomatik der Zwangsstörung besteht in Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen. Bei mehr als 90 % der Betroffenen finden sich beide Symptome. Typisch ist auch die große Bandbreite an möglichen Symptomen, so dass fast jeder Betroffene sein eigenes, individuelles Symptombild aufweist.

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Zwangsgedanken

Zwangsgedanken sind inhaltliche Denkstörungen im Sinne sich zwanghaft immer wieder aufdrängender, jedoch als unsinnig erkannter Denkinhalte. Einige Betroffene leiden zudem zusätzlich an formalen Denkstörungen, vor allem an Perseveration, Gedankenkreisen, eingeengtem Denken oder Gedankenarmut. In schweren Fällen kommen auch überwertige Ideen vor.

In der Regel lösen Zwangsgedanken Abwehrrituale auf verhaltens- oder kognitiver Ebene aus. Selten vorkommende Zwangsgedanken ohne Gegenreaktion werden im angloamerikanischen Raum vereinzelt auch mit dem Begriff "Pure-O" (engl. "pure obsessive") bezeichnet.

Zwangsgedanken kann man einteilen in:

• Zwangsideen und -befürchtungen (z. B. die Befürchtung, eine Arbeit nicht richtig gemacht zu haben, oder Ängste, dass dem Ehepartner etwas Schlimmes zustoßen könnte)
• Aggressive Zwangsgedanken (Befürchtungen, jemandem Schaden zuzufügen, sexuell verwerfliche Dinge zu tun, jemanden zu beleidigen etc.)
• Grübelzwang (bestimmte Themen müssen wieder und wieder durchdacht werden. Es ist nicht möglich, dabei zu einer Entscheidung oder zu einer Lösung zu kommen)
• Zweifel (Unsicherheit, Handlungen nicht zufriedenstellend abgeschlossen, etwas falsch verstanden, getan oder unterlassen zu haben)
• Zählzwang (Arithmomanie) (bestimmte Dinge, die im Alltag auftauchen, werden gezählt)
• Wiederholungen (bestimmte Gedanken müssen ritualisiert wiederholt werden)
• Erledigungszwänge (bei zwanghaften Persönlichkeitsstrukturanteilen)

Bei Zwangsgedanken geht es also häufig um angstvolle Gedanken und Überzeugungen, sich selbst oder einer anderen Person zu schaden (z. B. durch Verunreinigung, durch aggressive Handlungen oder durch sogenannte „magische Handlungen"), in eine peinliche Situation zu geraten, oder durch Unterlassen von Handlungen indirekt bzw. durch eigene Handlungen direkt für ein Unheil oder Unglück verantwortlich zu sein. Es können Gedankengänge nicht befriedigend abgeschlossen werden, sodass sie sich ständig wieder aufdrängen und wiederholt werden müssen, ohne zu einem realen Ergebnis zu gelangen.

Klinische Erfahrungen zeigen zudem, dass Menschen mit einer Zwangsstörung die Eintrittswahrscheinlichkeiten negativer Ereignisse überschätzen. Häufig zeigt sich bei den Betroffenen auch eine Hypervigilanz.

In einer Untersuchung von Salman Akhtar (1975) wurden die Themen der Zwangsgedanken von Betroffenen erfragt. Am häufigsten wurden dabei genannt:

1. Schmutz oder Verseuchung (menschliche oder tierische Exkremente, Schmutz, Staub, Samen, Menstruationsblut, Keime, Infektionen)
2. Gewalt und Aggression (körperlicher oder verbaler Angriff auf sich selbst oder andere Personen; Unfälle, Missgeschick, Krieg, Katastrophen, Tod)
3. Ordnung (Ordentlichkeit, Symmetriebestrebungen in der Ausrichtung von Gegenständen usw.)
4. Religion (Existenz Gottes, religiöse Praktiken und Rituale, Glaubenssätze, moralische Einstellungen) oder Magie
5. Sexualität (sexuelle Handlungen an sich oder anderen, inzestuöse Impulse, sexuelle Leistungsfähigkeit)

Auch wenn dies die statistisch am häufigsten genannten Inhalte von Zwangsgedanken sind, eignet sich jedes Thema als Zwangsgedanke. Die Unterscheidung zwischen Zwangsgedanken und normalen Gedanken hängt daher nicht vom Inhalt des Gedankens ab, sondern von der Art, wie gedacht wird und wie das Gedachte vom Betroffenen erlebt wird.

Zwanghafte Gedanken können sich (als ein Beispiel von vielen denkbaren Varianten) im Fall aggressiver Zwangsgedanken darin äußern, dass eine Mutter befürchtet, Mann und Kinder vergiften zu wollen, oder eine Tochter befürchtet, ihre Mutter die Treppe hinunterzuwerfen.

Zwangshandlungen

Zwangshandlungen sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden müssen. Die meisten Betroffenen wissen, dass ihr Verhalten übertrieben und unvernünftig ist, und versuchen anfangs, Widerstand zu leisten, geben jedoch auf, wenn die Angst sie überfällt. Danach fühlen sie sich für gewöhnlich für eine kurze Zeitspanne weniger ängstlich. Abgesehen von dieser Spannungsreduktion empfinden die Betroffenen keine Freude am Ausführen der Handlung selbst.

Manche Menschen bauen die zwanghafte Handlung zu einem Zwangsritual aus: Die Zwangshandlung wird in einer bis ins Detail ausgearbeiteten Art und Weise ausgeführt. Die Betroffenen müssen das Ritual jedes Mal in exakt derselben Weise, nach bestimmten, sorgfältig zu beachtenden Regeln durchlaufen. Wenn es nicht gelingt, die Handlung abzuschließen, entsteht weitere Angst, und das Ritual muss häufig von Anfang an wiederholt werden.

Beispiele:

• Reinlichkeitszwang: der Zwang, sich z. B. dauernd die Hände zu waschen
• Kontrollzwang: ständige Überprüfung von Herdplatten, Türschlössern, Gashähnen, Aschenbechern, wichtigen Papieren etc.
• Ordnungszwang: der Zwang, immer Symmetrie, perfekte Ordnung oder ein Gleichgewicht herzustellen, indem Dinge wie Bücher, Kleidung oder Nahrungsmittel nach genauen Regeln präzise angeordnet werden
• Berührzwang: der Zwang, bestimmte Dinge anzufassen oder gerade nicht anzufassen, etwa jede Straßenlaterne zu berühren
• verbale Zwänge: Ausdrücke, Sätze oder Melodien werden ständig wiederholt

Diagnose der Zwangsstörung nach ICD-10 und DSM-5

Gemäß ICD-10 sollten für eine Diagnose folgende Bedingungen erfüllt sein:

• Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden.
• Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten.
• Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein.
• Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen.
• Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen.

Das amerikanische Diagnosesystem (das DSM) unterscheidet mehrere Abstufungen, je nach Grad der gegebenen Einsicht in die Zwangsproblematik. Die aktuell gültige 5. Auflage führt die Störung erstmals in einem eigenen Kapitel unter dem erweiterten Oberbegriff „Zwangsstörung und verwandte Störungen“ auf.

Zur genaueren Diagnosestellung können Fremdratingskalen (Fragebögen zur Fremdbeurteilung) verwendet werden, z. B.: die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Die Y-BOCS liegt auch als Version für Kinder und als Selbstbeurteilungsfragebogen vor.

Es gibt mehrere Fragebögen zur Selbstbeurteilung:

• Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (MOC)
• Leyton Obsessional Inventory (LOI) – auch als Version für Kinder
• Hamburger Zwangsinventar (HZI) – auch in Kurzform

Differentialdiagnose

Obwohl bei Zwangsstörungen Ängste eine große Rolle spielen und als sogenannte anxiety disorder nach amerikanischen Leitlinien (bzw. DSM 5) klassifiziert werden, zählen diese im deutschsprachigen Raum nicht zu den Angststörungen im engeren Sinne.

Es besteht kein nachweisbarer Zusammenhang zwischen einer symptomatischen Zwangsstörung und einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung. Während die Zwanghaftigkeit im Rahmen der zwanghaften bzw. anankastischen Persönlichkeitsstörung vom Betroffenen als „ich-synton“, also als mit seiner Person vereinbar empfunden wird, wird die symptomatische Zwangsstörung vom Betroffenen als „ich-dyston“, also als ich-fremd und der Person nicht zugehörig empfunden.

Zwangssymptome bei einer Ticstörung, beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom und bei organischen psychischen Störungen werden nicht als Zwangsstörung diagnostiziert, sondern als Teil der entsprechenden Störungsbilder betrachtet. Ebenso führen Tic-Symptome im Rahmen einer Zwangsstörung nicht zwangsläufig zu einer Diagnose des Tourette-Syndroms, da auch im Rahmen einer Zwangsstörung Tic-Symptome auftreten können.

Des Weiteren sind Stereotypien bei Autismus zu unterscheiden.

Reine Zwangsgedanken können auch in Zusammenhang mit postpartalen Depressionen oder postpartalen Psychosen auftreten. In der Regel fürchtet die Mutter, sie könne das Neugeborene schädigen.

Von den reinen Zwangsstörungen sind auch die sogenannten Zwangsspektrumstörungen abzugrenzen. Teilweise wurden diese Überlegungen in die neue Klassifikation DSM-5 übernommen, die mit dem Oberbegriff „Zwangsstörung und verwandte Störungen“ mehrere zusammengehörige Störungsbilder vereint.

Begleiterkrankungen

Wie auch bei anderen Angststörungen ist bei der Zwangsstörung zu beobachten, dass sie häufig gemeinsam mit anderen affektiven Störungen und Angststörungen auftritt. Die Zwangsstörung tritt am häufigsten in Kombination mit Depression, Panikstörung und sozialer Phobie auf. Rund 80 Prozent der Betroffenen weisen depressive Symptome auf, die aber nicht immer die Diagnose „Depressionen“ rechtfertigen. Ein gutes Drittel leidet mindestens einmal im Leben an einer Depression.

Bei 50 Prozent der Betroffenen liegt gleichzeitig eine Persönlichkeitsstörung vor. Die unter den Erkrankten am häufigsten auftretenden Persönlichkeitsstörungen sind die abhängige und die selbstunsicher-vermeidende. Eine komorbide zwanghafte Persönlichkeitsstörung liegt dagegen deutlich seltener vor. Generell weisen Zwangskranke häufig problematische Interaktionsmuster bzw. Persönlichkeitszüge auf.

Tic-Symptome treten auch im Rahmen von Zwangsstörungen bisweilen auf. Diese können je nach Art und Ausprägung der Zwangsstörung selber zugeordnet oder als separate Ticstörung bzw. als Tourette-Syndrom diagnostiziert werden.

Verbreitung und Verlauf

Heute geht man davon aus, dass ca. 2 % der Bevölkerung einmal im Leben an einer Zwangsstörung leidet (Lebenszeitprävalenz). In Deutschland weisen pro Jahr 3,8 % der erwachsenen Bevölkerung eine Zwangsstörung auf (Ein-Jahresprävalenz).

Weil die Krankheit in der Bevölkerung wenig bekannt ist, wird sie oft nicht richtig erkannt und behandelt: Oft dauert es sieben bis zehn Jahre, bis die Betroffenen zielführend behandelt werden können. Es scheint keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Häufigkeit der betroffenen Personen zu geben.

Die Erkrankung beginnt meist im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter vor dem 30. Lebensjahr. Jungen und Männer erkranken im Durchschnitt früher als Frauen. Die Erkrankung verläuft meist langsam zunehmend und verschlimmert sich ohne wirksame Therapie stetig, zu zwei Dritteln chronisch, zu einem Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen.

Abgrenzung von Tics und Zwangsstörungen

Ticks sind unbewusste Verhaltensstörungen ohne erkennbaren Zweck. Sie passieren subjektiv unwillkürlich und sind für den Betroffenen bedeutungslos. Oftmals werden diese auffälligen Bewegungen oder Laute von anderen als Marotten oder Spleens belächelt.

Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sind gewöhnlich mit Vermeidungsverhalten verbunden: Ängste und Anspannung, die durch Reize wie Schmutz oder Unordnung ausgelöst werden, sollen vermieden werden. Zwangshandlungen werden oft nach einem ritualisierten Plan durchgeführt und dienen dazu, ein Gefühl von "Vollständigkeit" zu bekommen.

Therapeutische Behandlung

Bei Zwangsstörungen empfiehlt sich ein auf die Symptome abgestimmtes multimodales Behandlungskonzept. Bewährt haben sich insbesondere verhaltenstherapeutische Maßnahmen, bei denen sich der Patient im Wesentlichen mit den Triggern seiner psychischen Störung, den Symptomen und seinem Vermeidungsverhalten auseinandersetzt.

Ziel ist es, unangenehme Gefühle und Zwangsbefürchtungen besser zu verstehen, auszuhalten und durch nachweislich wirksame therapeutische Strategien zu bewältigen oder zu verringern. Eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie kann neben der verhaltenstherapeutischen Intervention auch sehr sinnvoll sein.

Ticks sind nicht selten eine vorübergehende Störung, die nach ein paar Wochen oder Monaten von selbst wieder verschwindet. Um Erkrankungen auszuschließen, ist ein Arztbesuch - beispielsweise beim Kinderarzt - dennoch sehr empfehlenswert. Gegebenenfalls ist dann eine symptomatische Behandlung nach Leitlinien der Fachgesellschaften angezeigt.

Hilfreich sind die Minimierung von Stresssituationen sowie regelmäßige Entspannungsübungen wie etwa die Progressive Muskelrelaxation. Bei Ticks von Kindern und Jugendlichen bewirken Eltern am meisten durch Geduld und Stressabbau. Bei Zwangsstörungen helfen multimodale Behandlungskonzepte Betroffenen, dem Zwang entgegenzuwirken und mit Unsicherheiten zu leben.

Tabelle: Unterschiede zwischen Tourette-Syndrom und Zwangsstörung

Merkmal	Tourette-Syndrom	Zwangsstörung
Hauptsymptome	Motorische und vokale Tics	Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
Bewusstsein	Unwillkürliche Bewegungen/Laute	Drang, bestimmte Dinge zu denken/tun, oft als sinnlos erkannt
Zweck	Kein erkennbarer Zweck	Vermeidung von Angst/Anspannung, Gefühl der Vollständigkeit
Beginn	Kindes- oder Jugendalter	Oft vor dem 18. Lebensjahr
Behandlung	Psychoedukation, Verhaltenstherapie, Medikamente	Verhaltenstherapie, Medikamente

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