Die Erkenntnis, dass psychische Problemlagen in objektive gesellschaftliche Zusammenhänge eingebunden sind, wurde zahlreich erforscht, diskutiert und beschrieben. Um dem aktuellen Versorgungsbedarf entlang von Globalisierung, Diversifizierung und der Auflösung verlässlicher sozialer Strukturen nachzukommen, sind diese Forderungen jedoch aktueller als je zuvor.
Der Artikel arbeitet anhand von Beispielen aus Forschung und Praxis heraus, wie die an medizinische Paradigmen angelehnte Institutionalisierung der psychotherapeutischen Versorgung - insbesondere in Deutschland - zur Herausbildung systemischer Eigenlogiken führt, die Marginalisierungs- und Exklusionsprozesse befördern. Die jeweiligen Behandlungsansätze und theoretischen Erklärungsmodelle entwickelten sich entlang der dortigen Herausforderungen und Forschungsinitiativen.
Soziologische Betrachtungen zeigen, dass der Mensch im Zuge von Beschleunigungs‑, Digitalisierungs‑, Flexibilisierungs‑, Enttraditionalisierungs- und Individualisierungsprozessen aktuell mehr denn je mit Herausforderungen konfrontiert ist, die mit belastenden Veränderungen der Lebenswelt einhergehen. Besonders benachteiligte Bevölkerungsgruppen sind dabei gesundheitlichen Risiken ausgesetzt.
So erhalten zahlreiche Personengruppen trotz hoher psychosozialer Belastungen aufgrund von strukturellen oder individuellen Barrieren immer noch keinen Zugang zu notwendigen psychotherapeutischen Behandlungen, wodurch die psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen und sozialen Exklusionsprozesse dieser Zielgruppen weiter ansteigen.
Aktuelle Situation der Psychotherapie in Deutschland
Durch die Einführung der Richtlinienpsychotherapie im Jahr 1998 wurde - in Deutschland - eine Struktur für eine Regelversorgung von Patient_innen mit psychischen Störungen etabliert. Dies kann zunächst als Fortschritt betrachtet werden, doch mit der Finanzierung über gesetzliche Krankenkassenleistungen wurde eine Systemlogik eingeführt, die bestimmten Prämissen unterliegt:
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- Psychische Probleme werden als Diagnosen auf der Grundlage des Vorhandenseins klinischer Symptome beschrieben (ICD-10 F), ohne Einbeziehung wichtiger, vor allem soziologisch fundierter Konzepte wie Lebenswelt, Sozialraum oder Ressourcenorientierung.
- Für eine Finanzierung der Behandlung muss eine Diagnose nach ICD gestellt werden.
- Diverse Behandlungsansätze wurden aus den Versorgungsleistungen ausgeschlossen (z. B. Gesprächspsychotherapie, Gestalttherapie, körperorientierte Therapien, Soziotherapie).
- Fortan bedarf die Anwendung einer psychotherapeutischen Methode eines wissenschaftlichen Effektivitätsnachweises mittels RCT-Studien.
Auch die Durchführung genehmigter Psychotherapien gelingt nur, wenn Patient_in und Therapeut_in bestimmte Anpassungsleistungen vollbringen. So müssen gewisse Fähigkeiten, Kompetenzen und Lebensumstände vorausgesetzt werden, um pünktlich jede Woche an der Veränderung der diagnostizierten Symptomatik arbeiten zu können.
Der Preis, den das deutsche Versorgungssystem durch die Einführung einer gesetzlichen Regelversorgung zahlt, ist daher ziemlich hoch. Aber nicht nur durch die Krankenkassenlogik „Krankheit - Therapie - Heilung“ ergeben sich Probleme. Darüber hinaus öffnet sich durch die öffentliche Finanzierung privatwirtschaftlicher Praxisinhaber_innen ein Tor zur Ökonomisierung der Versorgung von Patient_innen mit psychischen „Störungen“.
Um sich gegenüber medizinischen und psychopharmakologischen Behandlungsmethoden zu etablieren, orientiert sich die Psychotherapieforschung beim Nachweis der Kosteneffizienz und Behandlungswirksamkeit seit vielen Jahren verstärkt an naturwissenschaftlichen Kriterien und Evidenzbasierung. Dies widerspricht einer bedarfsgerechten Versorgung und trägt dazu bei, dass ein Teil der behandlungsbedürftigen Patient_innen systematisch aus der psychotherapeutischen Versorgung ausgeschlossen wird.
"Hard-to-Reach"-Klientel
Wer also sind diese angesprochenen Randgruppen, die nicht in das Raster eines medizinischen Ansatzes passen? Im klinisch-sozialwissenschaftlichen Bereich hat sich dafür die Bezeichnung „hard to reach“ etabliert. Genauer betrachtet jedoch stoßen diese Klient_innen auf Barrieren im Hilfezugang und sind in diesem Sinne weniger „hard to reach“ als vielmehr „selten gehört“ oder in „ethical loneliness“.
Hard-to-reach-Klient_innen zeichnen sich häufig durch komplexe psychosoziale und existenzielle Problemlagen aus. Dadurch benötigen sie institutionsübergreifende, auf die Person ausgerichtete und zentrierte Hilfen. Oft, aber nicht immer, geht die Lebenssituation dieser Klient_innen mit materieller Armut oder Benachteiligung einher.
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Obwohl Gewalt einen erheblichen Risikofaktor für langwierige gesundheitliche Probleme darstellt, sind die Hürden für die Inanspruchnahme psychotherapeutischer Angebote durch betroffene Menschen vielfältig. Ein „epistemisches“ Problem, das den Zugang gewaltbetroffener Menschen in das Psychotherapiesystem erschwert, liegt in einem weitgehenden „Desinteresse“ der Formaldiagnostik für die Vorgeschichte potenzieller Patient_innen.
Diese innerpsychischen Probleme aufseiten der Hilfesuchenden korrespondieren mit schwerwiegenden Strukturproblemen des Psychotherapiesystems, die sich u. a. in langen Wartezeiten, unzureichenden Stundenkontingenten und überfordernden Rahmenbedingungen (in wöchentlicher, pünktlicher Inanspruchnahme) manifestieren. Kooperationsprobleme des Psychotherapiesystems tragen dazu bei, dass häufig vorliegende komplexe Belastungslagen der Betroffenen nicht ausreichend behandelt werden können: Eine beeinträchtigte psychische Gesundheit interagiert dabei in vielen Fällen mit chronifizierten oder aggravierten sozialen und ökonomischen Problemen, die jeweils individuell zugeschnittene interdisziplinäre Hilfenetzwerke erfordern.
Ein Qualifizierungsproblem aufseiten vieler Psychotherapeut_innen führt dazu, dass sich Gewaltbetroffene häufig nicht im oben beschriebenen Sinne wahrgenommen und anerkannt fühlen, da ihre spezifischen Bedarfe in psychotherapeutische Ausbildungen häufig nicht ausreichend in den Blick genommen werden. Die hier genannten Versorgungshürden haben auch mit der Frage zu tun, ob Gewalt als individualisierbares gesundheitliches Problem oder als Ausdruck gesellschaftlicher Ungleichverhältnisse betrachtet wird.
Onkologische Patient_innen
Eine weitere, in der kassenfinanzierten Versorgungsstruktur nicht entsprechend repräsentierte Gruppe sind onkologische Patient_innen. Ziele einer umfassenden Versorgung von Krebspatient_innen sind zwar im „Nationalen Krebsplan“ sowie in den S3-Leitlinien zur Psychoonkologie präzise formuliert, doch scheitern diese regelmäßig an ihrer Umsetzung.
Um diese Lücke zu schließen, übernahmen vor allem die Krebsberatungsstellen Unterstützungsleistungen, die zuvor jedoch nicht über eine regelhafte Finanzierung verfügten, deren Leistungen aber seit 2021 anteilig von den Krankenkassen übernommen werden.
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Krebspatient_innen und deren Behandler_innen kämpften lange Zeit gegen eine klischeehafte Pathologisierung der Betroffenen, wobei die im Zuge einer Krebserkrankung auftretenden psychosozialen Belastungen als Folgen eines kritischen Lebensereignisses und als eine durch den Diagnoseschock hervorgerufene existenzielle Bedrohung und nicht als psychische Erkrankung im engeren Sinn betrachtet werden sollten.
Durch die Krankenkassenfinanzierung werden Leid und Belastungen in krankheitswertige Störungen transformiert, die es zu therapieren gilt. Ins Ungleichgewicht geraten dadurch auch die sozialrechtlichen Beratungen, die bislang in den Beratungsstellen gleichsam mit erledigt wurden, aber eben keine Indikation für die Finanzierung der GKV begründen.
Damit geht eine individualistische Behandlungsschiene einher, die auf die Therapie der einzelnen Patient_innen abzielt, bei gleichzeitiger Vernachlässigung der Angehörigen, die nachweislich unter ebenso hohen Belastungen leiden wie die Betroffenen selbst. Eine psychoonkologische Perspektive wird somit in eine psychotherapeutische verwandelt - mit all den Implikationen, wie z. B. der Notwendigkeit, dass bei einer Krebserkrankung eine psychische Störung diagnostiziert werden muss, um eine Behandlung (keine Begleitung) durchführen zu können.
Das Psychotherapiesystem
Seit der Einführung des Psychotherapiegesetzes in Deutschland im Jahr 1998 lässt sich die Bildung einer Struktur beobachten, die als „Psychotherapiesystem“ bezeichnet, sich immer wieder neu reproduziert und daher unter systemtheoretischen Aspekten beschrieben werden kann. Sehr vereinfacht lässt sich sagen, dass die laufende Selbstreproduktion des Psychotherapiesystems immer auch Vergewisserungen darüber erzeugt, was „zum System gehört“ und was nicht.
Wesentliche, das heißt für die Selbstreproduktion grundlegende Elemente dieser dynamischen Systembildung sind die Psychotherapeutenkammern, die Krankenkassen und der gemeinsame Bundesausschuss. Die Identitätsbildung des Psychotherapiesystems erscheint als ein Prozess, in dem die Anlehnung an das Medizinsystem immer wieder nützliche Anschlussoperationen produziert - sowohl in Bezug auf seine ökonomischen Grundlagen als auch hinsichtlich seiner identitätsbezogenen Selbstvergewisserung (u. a. Psychotherapierichtlinien, Approbationsordnung, evidenzbasierte Studien).
Aufgrund der in diesem Beitrag berichteten Beobachtungen lässt sich die These formulieren, dass die Selbstreproduktion des Psychotherapiesystems nicht darauf angewiesen ist, sich aktiv und unter Aufbietung erheblicher Ressourcen gegenüber gesellschaftlich marginalisierten Bevölkerungsgruppen zu öffnen, weil weder die ökonomischen Grundlagen dieses Systems noch die professionelle Selbstvergewisserung der Systemmitglieder darauf angewiesen sind, eine solche Öffnung voranzutreiben.
Online-Psychotherapie und Verschwiegenheitspflicht
Die Verschwiegenheitsverpflichtung - ein grundlegendes Gebot in der Psychotherapie - stellt sicher, dass Informationen vertraulich bleiben, um das Vertrauensverhältnis zwischen Klient:innen und Therapeut:innen zu wahren. Mit dem zunehmenden Einsatz von Online-Psychotherapie steigen die Herausforderungen zur Wahrung der Verschwiegenheitsverpflichtung.
Ein Vergleich der gesetzlichen Grundlagen für Therapieangebote im virtuellen Raum zwischen Österreich und Deutschland zeigt, dass in Deutschland 30 % aller Behandlungen per Video erlaubt sind. In Österreich ist dieses Format seit den Bestimmungen im Kontext der COVID-19-Pandemie rechtlich ebenfalls zulässig und soll auch nach den Bestimmungen des neuen Psychotherapiegesetzes möglich sein. Zuvor waren dort lediglich psychotherapeutische Beratungsleistungen im Online-Setting erlaubt, nicht jedoch Therapien.
Wissenschaftliche Studien weisen zwar auf Problembereiche von virtuellen Settings hin, erbringen aber auch viele Nachweise für einen erfolgreichen Einsatz von psychotherapeutischen Online-Angeboten. Da die elektronische Kommunikation potenziell anfällig für Sicherheitsverletzungen ist, müssen Therapeut:innen jedoch angemessene Maßnahmen ergreifen, um das Gebot der Vertraulichkeit und Verschwiegenheit zu gewährleisten.
Die Verschwiegenheitsverpflichtung ist ein grundlegendes Gebot in der Psychotherapie, das sicherstellt, dass Informationen, die während der Therapie ausgetauscht werden, vertraulich bleiben und nicht ohne Zustimmung der Klient:innen an Dritte weitergegeben werden dürfen. In Österreich und Deutschland wird die medizinische Heilbehandlung von klaren gesetzlichen und ethischen Grundsätzen geleitet.
Für in Gesundheitsprofessionen tätige Personen gilt eine Berufsethik, die sich vor allem auf den „Eid des Hippokrates“ stützt, der als eine der ersten ethischen Leitlinien für medizinisches Handeln angesehen werden kann. Aspekte dieser ethischen Grundlage sind bis heute zentrale Bestandteile der Genfer Deklaration des Weltärztebundes, die auch für Ärzt:innen in Österreich und Deutschland Verbindlichkeit besitzt.
Die Einhaltung der Verschwiegenheitspflicht ist für Psychotherapeut:innen und ihre Hilfspersonen gemäß § 15 PthG (Psychotherapie-Gesetz; BGBl. Nr. 361/1990, Österreich) bzw. § 203 StGB (Strafgesetzbuch), § 8 der (Muster‑)Berufsordnung für die Psychologischen Psychotherapeut:innen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:innen sowie in den jeweiligen Berufsordnungen der Landespsychotherapeutenkammern (Deutschland) gesetzlich determiniert.
Alle Geheimnisse, die besagten Personen im Rahmen ihrer Tätigkeit anvertraut oder bekannt werden, sind selbst über den Tod der Klient:innen hinaus streng vertraulich zu behandeln. Die Verpflichtung zur Geheimhaltung gilt grundsätzlich auch gegenüber Angehörigen der Klient:innen, Behörden, Polizei, anderen Therapeut:innen sowie Ärzt:innen. Bereits die Tatsache, dass sich ein Klient oder eine Klientin in therapeutischer Behandlung befindet, stellt ein zu schützendes Geheimnis dar.
Zu jenen Bereichen, die Therapeut:innen nicht an Dritte weitergeben dürfen, ohne ihre Schweigeverpflichtung zu verletzen, zählen unter anderem der Name der Klient:innen, Atteste, Informationen zu Erkrankungen oder Suchtmittelkonsum, angewandte Therapien, die Tatsache, dass sich jemand überhaupt in Therapie befindet, Beobachtungen im Rahmen von etwaigen Hausbesuchen sowie Informationen über Meinungen, Empfindungen, familiäre, berufliche und finanzielle Verhältnisse.
In jedem Fall fallen Informationen und Tatsachen, die gesundheitliche, wirtschaftliche oder gesellschaftliche Nachteile für die Betroffenen oder Dritte bedeuten könnten, unter den Schutz der psychotherapeutischen Schweigepflicht. Selbst der kleinste Verstoß gegen diese Schweigepflicht kann Zweifel und Misstrauen hervorrufen und zu einem vorzeitigen Abbruch der Therapie führen.
Auch wenn man als Psychotherapeut:in verpflichtet ist, die Schweigepflicht zu wahren, kann es im beruflichen Alltag bisweilen erforderlich sein, diese Verpflichtung zu durchbrechen. Erhalten Therapeut:innen Kenntnis von einer geplanten schweren Straftat, würden sie sich durch Nichtanzeige strafbar machen. In Deutschland ist dieser Straftatbestand durch § 138 StGB geregelt und in Österreich durch § 286 StGB.
Eine weitere Ausnahme stellt der „rechtfertigende Notstand“ dar, der zur Anwendung kommt, wenn eine zur Verschwiegenheit verpflichtete Person diese Pflicht bricht, um eine wesentlich schwerwiegendere Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden. In diesem Fall muss ein höherwertiges Rechtsgut konkret gefährdet und das Weitergeben von Informationen, die eigentlich der Verschwiegenheit unterliegen, ein angemessenes Mittel sein, um die Gefahr abzuwenden.
Geben Psychotherapeut:innen unbefugt ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis von Klient:innen preis, kann dies in Deutschland eine Geldstrafe oder eine Freiheitsstrafe von bis zu einem Jahr nach sich ziehen, in Österreich ebenfalls eine Geldstrafe bzw. eine Freiheitsstrafe von bis zu sechs Monaten (§ 203 StGB, Deutschland; § 121 StGB, Österreich).
Seit 1. April 2022 wurde eine gesetzliche Obergrenze für videobasierte Therapien eingeführt, nach der nun 30 % aller Behandlungen per Video stattfinden dürfen. Allerdings darf nicht jede psychotherapeutische Leistung in diesem Kontext angeboten werden. Untersagt sind etwa die Durchführung von Psychotherapeutischen Sprechstunden, Diagnostik und Indikationserstellung sowie Probesitzungen per Internet.
Der persönliche Kontakt zwischen Klient:innen und Therapeut:innen wird zu Beginn einer Psychotherapie als zwingend erforderlich erachtet, weshalb erst danach videobasierte Angebote zulässig ist. Zusammengefasst ist es für Psychotherapeut:innen zulässig, ihre Dienstleistungen via Internet anzubieten, wenn bereits ein persönlicher Erstkontakt stattgefunden hat, um eine Eingangsdiagnostik durchzuführen, eine Indikation zu erstellen und aufzuklären, und sofern aus therapeutischer Sicht kein unmittelbarer persönlicher Kontakt erforderlich ist.
Ähnlich zur deutschen Gesetzeslage sind Angebot und Durchführung von videobasierten psychotherapeutischen Behandlungen in Österreich seit der COVID-19-Pandemie ebenfalls rechtlich zulässig. Somit dürfen Online-Psychotherapien auch in Österreich angeboten werden, wobei die Krankenkassen dafür entsprechende Kostenzuschüsse zu leisten haben.
Von entscheidender Bedeutung ist auch die Auswahl eines zertifizierten Videodienstanbieters. Dieser hat zu gewährleisten, dass die Therapie während des gesamten Behandlungsprozesses digital verschlüsselt abläuft. Ein wesentlicher Aspekt ist auch bei der Durchführung von Video-Behandlungen die Wahrung der Vertraulichkeit und Verschwiegenheit während des Gesprächs.
Die Psychotherapeut:innen dürfen das Therapiegespräch zwar grundsätzlich aufzeichnen, müssen dafür aber das ausdrückliche Einverständnis der Klient:innen einholen. Zusätzlich zu diesen Sicherheitsvorkehrungen müssen Psychotherapeut:innen auch geeignete Maßnahmen zum Schutz der elektronisch gespeicherten klientenbezogenen Daten ergreifen, etwa die Installation einer Firewall und eines Virenschutzes, um zu verhindern, dass unbefugte Personen auf den Computer oder andere Datenträger der Therapeut:innen zugreifen können.
Schon lange belegen Studien, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung in der Online-Psychotherapie jener in einem Face-to-Face-Setting ähnlich sein kann. Zu den vielen Vorteilen zählen die verbesserten Möglichkeiten, eingeschränkt mobilen Menschen und solchen in ländlichen oder entlegeneren Gebieten wohnhaften Personen den Zugang zu therapeutischen Dienstleistungen zu erleichtern.
Auch Wartezeiten könnten verkürzt werden und Anfahrtswege entfallen. Online-Therapien sind somit ein ideales Format für Menschen, die Angst vor Stigmatisierung haben. Die Verschwiegenheitspflicht im psychotherapeutischen Setting jedenfalls kann bei entsprechenden Vorkehrungen auch im virtuellen Raum gewahrt werden.
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