Beklemmungen, Brust- und Armschmerzen, Kurzatmigkeit bei kleinster Anstrengung - diese Beschwerden sind evtl. auf verengte Herzkranzgefäße zurückzuführen. Ein Facharzt spricht von koronarer Herzkrankheit (KHK), was bedeutet, dass das Herz nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird.
Was ist eine Herzkatheteruntersuchung?
Die Privatklinik Graz Ragnitz ist das einzige Privatspital der Steiermark, das eine Herzkatheteruntersuchung anbietet.
Zweck der Untersuchung
Sie wird eingesetzt, um die Herzkranzgefäße sichtbar zu machen und Engstellen zu lokalisieren. Dazu wird beim sogenannten Linksherz-Katheter eine Arterie - meist des rechten Handgelenks - punktiert und ein dünnes Röhrchen (Katheter) an das Herzkranzgefäß herangeführt.
Ablauf der Untersuchung
Nach einer örtlichen Betäubung am Handgelenk geht mit der Punktion die eigentliche Herzkatheteruntersuchung los, die die Patienten teilweise sogar am Monitor mitverfolgen können. Eine Narkose ist nicht notwendig. Sobald das Herzkranzgefäß sondiert ist, wird das Kontrastmittel injiziert, und in verschiedenen Perspektiven werden nun Filmaufnahmen gemacht.
Dauer des Eingriffs
Ohne Intervention dauert eine Koronar-Angiografie ca. 30 bis 60 Minuten, mit Stent-Implantation ca. 60 bis 90 Minuten. Nach dem Eingriff erhalten die Patienten am Handgelenk für ein paar Stunden einen Druckverband in Form eines Spezialarmbandes. Je nach Verlauf werden sie nach der Untersuchung zur Überwachung zuerst in den Aufwachraum oder direkt wieder auf ihr Zimmer begleitet.
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Tagesklinische Stentimplantation
Ab Mai sind im Herzkatheterlabor des LK Waidhofen/Ybbs Untersuchungen der Herzkranzgefäße oder die Stentimplantation bei Herzgefäßverengung tagesklinisch möglich. Das heißt: Patientinnen und Patienten können direkt nach dem Eingriff noch am Aufnahmetag wieder entlassen werden.
Bei einer Herzkatheteruntersuchung, auch Koronarangiographie genannt, können Gefäßverengungen, -verschlüsse und -anomalien festgestellt und gleich während der Untersuchung aufgeweitet, gedehnt und mit einem Stent versehen werden. Dafür bringen die behandelnden kardiologischen Fachärztinnen und -ärzte dünne Kunststoffschläuche (sogenannte Katheter) über die Leiste oder den Arm im Gefäßsystem ein und können mit Hilfe von Kontrastmittel und Röntgenstrahlen das Gefäß bzw. etwaige Gefäßverengungen optisch darstellen.
Andererseits kann ein Gefäßverschluss, wie es beim Herzinfarkt der Fall ist, direkt erfolgreich therapiert werden, ganz ohne invasive Operation mit Narkose. Infolge des für Patientinnen und Patienten schonenden Eingriffs sind die Herzkranzgefäße wieder „durchgängig“ und das Herz selbst kann wieder mit Blut und Sauerstoff versorgt werden.
„In Zukunft wird die Herzkatheteruntersuchung im LK Waidhofen/Ybbs für Patientinnen und Patienten noch komfortabler, denn sofern keine Ausschlusskriterien vorliegen, kann die Koronarangiographie ab Mai tagesklinisch durchgeführt werden“, informiert die Stationsleiterin des Herzkatheterlabors DGKP Maria Trümel.
„Der/die Patient/in kommt zu einer vereinbarten Voruntersuchung, wo ein ausführliches Aufklärungsgespräch durchgeführt wird. Am Tag des Eingriffes selbst kommt man in der Früh ins Klinikum und kann, wenn alles nach Plan verlaufen ist und man sich wohl fühlt, am selben Tag wieder entlassen werden und sich zu Hause in der gewohnten Umgebung erholen. Bei medizinischem Bedarf, kann man aber auch stationär bleiben“, erklärt der leitende Kardiologe Prim. Dr. Simon Papai, der mit seinem Team im LK Waidhofen/Ybbs jährlich ca. 1400 Koronarangiographien durchführt und sich über den erfolgreichen ersten tagesklinischen Eingriff freut.
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Die Rolle der Rehabilitation nach einer Stentimplantation
Thomas Prinz, Leiter des Service im Herz-Kreislauf-Zentrum Groß Gerungs, absolvierte eine Reha nach seiner Stentimplantation.
Er spürte bei großer Anstrengung einen Druck auf der Brust und erhielt nach der Diagnose drei weitere Stents.
Er wusste von seiner letzten Stent-Implantation bereits, dass seine Leistungsfähigkeit nach dem Eingriff eingeschränkt sein wird.
Am Beginn seiner Reha erreichte er 80 % seiner vorgeschriebenen Leistungsfähigkeit am Fahrradergometer. Am Ende seiner Reha waren es 93 %. Das ist eine Steigerung von 13 %, damit bin er sehr zufrieden.
Die persönlichen Reha-Ziele werden beim ärztlichen Gespräch vorab definiert. Die Therapien werden zu Beginn gemeinsam mit dem Arzt abgestimmt und besprochen und nach Möglichkeit werden die Patientenwünsche berücksichtigt.
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Ein Mix aus Ernährung, Bewegung und Entspannung standen am Programm. Besonders gut gefallen haben ihm die Atemgymnastik und die verschiedenen, motorischen Übungen.
Im Rahmen der psychologischen Behandlung wurde seine Körperentspannung am Ende seiner Reha gemessen und seine Kurve hat gepasst.
Er empfiehlt allen, ihre Sorgen und Wünsche immer mit dem Arzt und den Therapeuten anzusprechen.
Durch die fixen Mahlzeiten habe er seine Frühstücksgewohnheiten geändert. Am Anfang wurde außerdem eine Bioelektrische Impendanzanalyse durchgeführt. Die Diätloginnen haben ihm eine Gewichtszunahme geraten. Er habe hier so viel gegessen wie noch nie und bemerkt, dass die gesunden Mahlzeiten geschätzt und angenommen werden.
Herzkatheteruntersuchung bei Kindern
Dabei wird ein dünner Katheter von der Leistenbeuge über die Arterie oder Vene in den Körper eingeführt und bis in das Herz vorgeschoben. Um die genaue Anatomie darzustellen, wird eine Kontrastmittellösung in bestimmte Herzanteile oder Gefäße gespritzt. Die Kombination dieser beiden Möglichkeiten (hämodynamische Werte und die Kontrastmitteldarstellung) geben Aufschluss über Art und Schweregrad des Herzfehlers.
In zunehmendem Maße werden aber auch therapeutische Eingriffe am Herzen im Rahmen von Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt. Dadurch werden Operationen vorbereitet oder optimiert. In vielen Fällen können durch katheterinterventionelle Eingriffe Operationen sogar ersetzt werden. In unserem Katheterlabor wird das gesamte Spektrum interventioneller Herzkathetereingriffe angeboten (Invasive Therapien). Dazu gehören Verfahren zur Erweiterung von verengten Herzklappen (Ballondilatation). Diese Technik wird auch zur Erweiterung oder Rekanalisierung verschlossener oder verengter Gefäße angewendet. Um eine neuerliche Einengung zu verhindern, können die Gefäße von innen mit Drahtprothesen stabilisiert werden (Stentimplantation).
Eine andere Aufgabe ist der Verschluss von krankhaften Gefäßverbindungen oder Verbindungen innerhalb des Herzens. Zu diesen Verfahren zählt die Coilembolisation oder der Schirmchenverschluss des Ductus arteriosus. Defekte in der Herzscheidewand zwischen den Vorhöfen (ASD II), den Hauptkammern des Herzens (VSD) und die Ductus arteriosus werden bei uns mit unterschiedlichen Verschlusssystemen interventionell behandelt und machen einen chirurgischen Eingriff bei vielen Kindern überflüssig.
Für die Diagnostik und Therapie der Herzfehlbildungen steht uns das modernste Herzkatheterlabor zur Verfügung mit dem wir die Röntgenstrahlenexposition für die Patienten auf ein Minimum reduzieren können. Am Vortag der Untersuchung wird noch einmal ein Herzultraschall durchgeführt um die Herzkatheteruntersuchung vollständig zu planen und später die Messwerte miteinander vergleichen zu können. Eine Blutuntersuchung stellt sicher, dass keine akute Infektion besteht. Am Tag der Aufnahme führt der Arzt ein ausführliches Aufklärungsgespräch. Hierbei kommen alle geplanten Maßnahmen sowie mögliche Komplikationen zur Sprache.
Am Untersuchungstag muss man etwa 4 Stunden vorher nüchtern sein falls die Untersuchung in Narkose vorgenommen wird. Wenn Patient:innen sehr aufgeregt sind, wird noch an der Station ein Beruhigungsmittel verabreicht. Die meisten Kinder erhalten jedoch nur Schmerz- und Beruhigungsmedikamente, ohne dass eine Allgemeinnarkose mit Beatmung notwendig ist.
Während der Herzkatheteruntersuchung liegt man auf dem Rücken, die Arme liegen dabei nach oben gebeugt neben dem Kopf. Die Schwestern bringen EKG-Pickerln, eine Sauerstoffsättigungsmessung und eine Blutdruckmanschette an, damit die Kreislauffunktion während der Untersuchung kontinuierlich überwacht werden kann. Die Leistenbeuge wird dann mit einer Desinfektionslösung gewaschen, damit keine Bakterien in die Blutbahn eingeschwemmt werden. Für die Untersuchung werden dann diePatient:innen mit sterilen Tüchern abgedeckt, die nur die Leiste frei lassen. Da man komplett nackt ist liegen die Patient:innen auf einer Wärmematte und die Körpertemperatur wird kontinuierlich gemessen.
Der Zugang über die Vene oder Arterie erfolgt über eine Punktion, bei der anschließend über einen sehr dünnen Draht ein Röhrchen in das Gefäß eingelegt wird (Schleuse). Der weitere Ablauf richtet sich nach dem Herzfehler, bzw. Die Dauer der Untersuchung beträgt meist zwischen einer und drei Stunden. Dann werden die Patient:innen zurück an die Station gebracht und sollen dort noch für etwa 3-4 Stunden ruhig im Bett liegen. Das gelingt selbst bei kleinen Kindern mit Hilfe der Eltern so gut, dass Komplikationen nur sehr selten auftreten. Alle Patient:innen werden mit einem Monitor und durch die Pflegekräfte sorgfältig überwacht. Der nächste Tag ist meist schon der Tag der Entlassung. Vorher wird das Ergebnis der Untersuchung nochmals mit einem Herzultraschall überprüft und eventuell ein EKG und ein Röntgenbild angefertigt.
Arterielle Angiografie und Koronarangiografie
Die arterielle Angiografie ist ein radiologisches Verfahren zur Untersuchung von Gefäßen. Die Koronarangiografie ist eine spezielle Form der arteriellen Angiografie, die sich auf die Darstellung der Herzkranzgefäße konzentriert. Mithilfe der Angiografie können mögliche Einengungen, Verschlüsse und Anomalien in den Gefäßen festgestellt werden.
Die Patientin oder der Patient erhält ein Kontrastmittel, das über die Niere ausgeschieden wird. Daher ist vor der Gabe des Kontrastmittels eine Laborkontrolle der Nierenwerte wichtig. Besonders bei Menschen mit schweren Einschränkungen der Nierenfunktion, bei denen es durch die Kontrastmittelgabe zu einem Nierenversagen kommen kann, ist ein Abwägen von Risiken und Nutzen notwendig.
Die Untersuchung erfolgt in einem Katheter-Labor - meist im Krankenhaus, aber auch in speziellen ambulanten Zentren. Zuerst bekommt die Patientin oder der Patient einen venösen Zugang. Durch diesen kann die Ärztin oder der Arzt bei Bedarf Medikamente oder Infusionen verabreichen. Die Patientin oder der Patient bleibt während der gesamten Untersuchung an ein Überwachungsgerät angeschlossen. Nach der Desinfektion des Unterarms/Handbereichs und der Leiste wird die Patientin oder der Patient steril abgedeckt. Die Punktionsstelle und der Kopf bleiben während der gesamten Untersuchung frei. Danach werden die verschieden geformten Katheter durch die Schleuse vorgeschoben, damit deren Lage unter Röntgendurchleuchtung kontrolliert werden kann. Sobald die Lage des Katheters korrekt ist, wird über den Katheter Kontrastmittel gespritzt, wodurch das Gefäß unter Röntgendurchleuchtung sichtbar gemacht werden kann.
Dabei wird ein Ballon über den Katheter bis zu der Engstelle in dem Herzkranzgefäß vorgeschoben. Mithilfe dieses Ballons kann eine Aufdehnung der Engstelle erfolgen. Wenn nötig kann nach dem gleichen Prinzip auch ein sogenannter Stent gesetzt werden. Am Ende der Untersuchung entfernt die Ärztin oder der Arzt den Katheter und die Schleuse. Um einen Blutverlust zu vermeiden, wird die Punktionsstelle entweder mit einem Druckverband oder mit einem sogenannten Verschlusssystem versorgt. In manchen Fällen wird die Untersuchung ambulant durchgeführt, wobei die Patientin oder der Patient das Spital am gleichen Tag verlassen kann. Die Ärztin oder Arzt klärt die Patientin oder den Patienten bei der Entlassung über die für zu Hause empfohlenen Verhaltensmaßnahmen auf.
Risiken und Komplikationen
Sowohl die arterielle Angiografie sowie die Koronarangiografie gelten als sichere Untersuchungsmethode. Dennoch kann es in Einzelfällen zu Komplikationen kommen. An der Punktionsstelle können sich Hämatome bilden, die jedoch nicht behandelt werden müssen. Manchmal können größere Embolien als Folge der Angiografie das Gefäß verschließen. Dies äußert sich durch plötzlich auftretende starke Schmerzen, was sofort behandelt werden muss. In sehr seltenen Fällen kann es durch den Katheter zu einem Riss an der Gefäßwand kommen.
Das Röntgenkontrastmittel kann für kurze Zeit ein Wärmegefühl auslösen. Aber auch eine allergische Reaktion auf das Kontrastmittel mit Juckreiz, Schwellungen, Luftnot bis hin zum Kreislaufschock sind möglich.
Arterielle Gefäßuntersuchungen werden ausschließlich an radiologischen Abteilungen in Krankenhäusern durchgeführt. Die Untersuchung erfolgt durch eine interventionelle Radiologin oder einen interventionellen Radiologen. Eine Koronarangiografie kann nur in bestimmten Zentren durchgeführt werden. Bei einer Indikation zu einer geplanten Koronarangiografie stellt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt eine Überweisung in ein Spital mit einem Herzkatheterlabor aus.
Was ist ein Stent?
Ein Stent ist eine gitterförmige Gefäßstütze, die bei der Aufdehnung in das verengte Herzkranzgefäß eingesetzt wird. Das Gitterröhrchen mit einem Durchmesser von 2 bis 4 mm ist 8 bis 40 mm lang. Der Stent stabilisiert die Gefäßwand mechanisch und bewirkt so einen besseren Blutfluss.
In der Privatklinik Graz Ragnitz werden ausschließlich "drug-eluting" Stents (DES) implantiert.
Bioresorbierbare Stents
Am 17. Februar 2012 wurde an der I. Internen Abteilung des AKH Linz im Rahmen der ABSORB-EXTEND-Studie der österreichweit erste bioresorbierbare Stent in ein Herzkranzgefäß implantiert.
Nach der Entwicklung der Ballonangioplastie durch Andreas Grüntzig (1977) gelten die Einführung von Metallstents (1994) und von medikamentenbeschichteten Stents (2001) als Meilensteine in der Entwicklung der interventionellen Kardiologie. Verhinderten Metallstents im Vergleich zur reinen Ballonangioplastie akute Gefäßverschlüsse durch Versiegeln von Dissektionsmembranen, so waren sie doch in etwa 20 % mit Restenosierungen durch eine neointimale Hyperplasie behaftet. Medikamentenbeschichtete Stents reduzierten die Restenoserate signifikant, eine Verbesserung, die jedoch vor allem bei Stents der ersten Generation durch eine erhöhte Rate von späten Stentthrombosen kompliziert war.
Ein weiterer Meilenstein könnten daher bioresorbierbare Stents sein, die nach der Implantation die Stützfunktion eines Metallstents erfüllen, eine antiproliferative Substanz zum Verhindern der neointimalen Hyperplasie abgeben und in weiterer Folge ohne wesentliche lokale Entzündung vom Organismus abgebaut werden. Durch die Resorption des gesamten Stentmaterials sollen neben dem Vorteil des Fehlens von anorganischen Substanzen wesentliche physiologische Funktionen des Koronargefäßes - wie die Reaktion auf den pulsatilen Blutfluss oder auf vom Endothel abgegebene Faktoren - wiederhergestellt werden.
Der im Rahmen der ABSORB-EXTEND-Studie implantierte Stent wird als „bioabsorbable vascular scaffold“ (BVS-Stent, Abbott Laboratories, Abbott Park, Il, USA), d. h. als bioresorbierbare Gefäßstütze bezeichnet. Er besteht aus dem Milchsäuremolekül Polylactid, einem Material, das unter anderem auch bei resorbierbarem Nahtmaterial und für den Anker von interventionellen vaskulären Verschlusssystemen verwendet wird. Als Thermoplast kann das Molekül bei entsprechender Verarbeitung in eine stabile Stentform gebracht und wie ein Metallstent mittels Ballon implantiert werden. Nach der Implantation versiegelt der BVS bei der Implantation entstandene Dissektionsmembranen und verhindert suffizient den elastischen „recoil“ des intervenierten Gefäßabschnittes (elastische Retraktion der Gefäßwand). Als antiproliferative Substanz wird Everolimus mit derselben Kinetik wie bei medikamentenbeschichteten Stents der letzten Generation abgegeben. Nach einem Jahr ist der Stent fragmentiert, nach 2 bis 3 Jahren vollständig resorbiert und zu Wasser und CO2 abgebaut. Ähnlich wie beim Abbau des Ankers von vaskulären Verschlusssystemen kann eine vollständige Reendothelialisierung ohne wesentliche entzündliche Reaktion der Gefäßwand beobachtet werden.
Vorteile bioresorbierbarer Koronarstents
- Durch das Fehlen eines permanenten metallischen Implantats kann die natürliche Gefäßreaktion auf physiologische Stimuli wiederhergestellt werden.
- Durch die vollständige Resorption des Stentmaterials liegt kein anhaltender Stimulus für eine chronische Entzündungsreaktion vor.
- Organische Materialien wie Polylactid sind nicht röntgendicht oder in der Magnetresonanz signalgebend, weshalb das Stentgerüst in der Darstellung mittels Koronar-CT oder kardialer MRT keine Artefakte erzeugt oder anderweitig die Gefäßdarstellung behindert.
Einschränkungen
- Die mechanische Belastbarkeit des Stentgerüsts bei der Platzierung des bioresorbierbaren Stents ist nicht mit der von Metallstents vergleichbar.
- Bislang wurden bioresorbierbare Stents nur nach Vordilatation in nicht höchstgradige, nicht wesentlich verkalkte Stenosen in leicht zugänglichen Gefäßabschnitten implantiert.
- Wenn auch bei den bislang nachverfolgten Patienten keine späten Stentthrombosen aufgetreten sind, ist ein diesbezüglicher Vergleich mit medikamentenbeschichteten Metallstents wegen der kleineren Patientenzahlen und des limitierten Follow-ups nicht möglich.
- Für Patienten mit akutem Koronarsyndrom inklusive des ST-Hebungsinfarkts gibt es bislang überhaupt keine Erfahrungen mit bioresorbierbaren Stents.
- Das Gerüst eines bioresorbierbaren Stents dürfte vor allem während der ersten Phase der Resorption (einige Monate nach der Implantation) vulnerabel gegenüber mechanischer Beanspruchung sein.
So könnte eine in diesem Zeitraum durchgeführte Intervention distal der Implantationsstelle des bioresorbierbaren Stents diesen durch Vorbeischieben z. B.
Bioresorbierbare Koronarstents bestehen vollständig aus resorbierbarem Material wie z. B. Polymilchsäure (Polylactid), welches vom Körper während der ersten 2 bis 3 Jahre nach der Implantation abgebaut wird. Die Vorteile der Resorption bestehen darin, dass die natürliche Gefäßreaktion auf physiologische Stimuli wiederhergestellt wird und durch das Fehlen eines permanenten metallischen Implantats kein anhaltender Reiz für eine chronische Entzündungsreaktion vorliegt. Auch neuerliche Interventionen und eine nicht-invasive Bildgebung im Bereich der Implantationsstelle werden erleichtert.
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