Mit steigender Lebenserwartung gewinnen die Gesundheitsprobleme der älteren Bevölkerung zunehmend an Bedeutung. Im letzten Jahrhundert hat sich die Anzahl der Menschen über 65 Jahre verdreifacht und die Lebenserwartung verdoppelt. Die Alterspyramide verbreitert sich immer mehr, und deshalb nimmt auch die Bedeutung der Geriatrie und der Alterspsychiatrie ständig zu.
Die Schattenseite der steigenden Lebenserwartung ist eine Zunahme neurodegenerativer Erkrankungen und der Altersdepressionen. Die Prävalenz von psychischen Störungen exklusive Demenzerkrankungen beträgt bei älteren Menschen über 65 ca. 20 Prozent. Etwa ein Drittel der über 95-Jährigen weisen psychiatrische Störungen auf. 17 Prozent leiden an Depressionen, neun Prozent an Angststörungen und sieben Prozent an psychotischen Störungen. Inklusive Demenzsyndrome sind ca. zwei Drittel der Altbetagten betroffen.
In Österreich lag die Lebenserwartung 2023 bei 84,2 Jahren (Frauen) bzw. bei 79,4 Jahren (Männer). Rund ein Viertel der über 65-Jährigen leiden an psychischen Störungen im weitesten Sinne, wobei depressive Syndrome ca. 20% ausmachen. Frauen sind häufiger von Depression betroffen als Männer. Das mit einer Depression eng verknüpfte Suizidrisiko steigt im Alter stark an, besonders bei Männern ab 70 Jahren. Ab dem 75. Lebensjahr ist das Suizidrisiko etwa doppelt so hoch, ab dem 85. Lebensjahr im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung dreimal so hoch.
Häufige psychische Erkrankungen im Alter
Depressionen
Depression und Demenz gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen im höheren Lebensalter. Mit steigendem Alter nehmen die Gesundheitsprobleme der älteren Bevölkerung zu. Depressionen und Demenzen sind die häufigsten und wichtigsten psychiatrischen Erkrankungen im Alter, und ihre Ätiologie und Phänomenologie ist anders als in der Erwachsenenpsychiatrie.
Die Krankheitsbilder in der gesamten Alterspsychiatrie sind nicht nur eine Extrapolation der Erwachsenenpsychiatrie. Einerseits fallen in den Bereich der Alterspsychiatrie Patienten, die während ihres Erwachsenenlebens an rezidivierenden psychischen Erkrankungen, wie z.B. bipolaren affektiven Störungen oder Schizophrenien, litten und auch im Seniorenalter Rezidive entwickelten. Andererseits gibt es Patienten, die im Senium erstmals psychisch erkranken. Werden diese speziellen alterspsychiatrischen Erkrankungen nicht rechtzeitig erkannt, diagnostiziert und behandelt, kommt es meist zu einer vorzeitigen Institutionalisierung.
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Die Altersdepression hat eine spezifisch altersassoziierte Ätiologie: hirnorganische, psychosoziale Faktoren und kognitive Einschränkungen sind dafür relevant. Depressive Symptome sind noch häufiger als Depressionsdiagnosen. Derartige subsyndromale Depressionen sind bereits mit erhöhten Risiken für z.B. Herzerkrankungen, Schlaganfälle und Mortalität verbunden.
Die Altersdepression schließt organisch bedingte Depressionen (ICD10: F06.32) ein. Die Kardinalsymptome einer Depression stehen nicht im Vordergrund. Eine erhöhte Klagsamkeit über körperliche und vegetative Symptome, kognitiver Leistungsverlust mit Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Antriebsmangel und Schlafstörungen dominieren. Verwendet man Depressionsskalen mit vielen somatischen Symptomen anstatt emotional depressiven Symptomenskalen, so steigt die Prävalenzrate über zehn Prozent an. In Institutionen werden Prävalenzraten von über 40 Prozent erreicht.
Risikofaktoren für Altersdepression sind weibliches Geschlecht, negative Lebensereignisse, somatische Erkrankungen, Behinderungen, Institutionalisierung, geringe soziale Netzwerke und Unterstützungen, zerebrale organische Komponenten, wie zerebrovaskuläre Läsionen und Hirnatrophien, sowie depressiogene Medikamente. Darüber hinaus sind frühere psychiatrische Erkrankungen, positive Familienanamnese, geringer Bildungsgrad, Persönlichkeitsfaktoren, Alkohol-, Nikotinabusus sowie psychosoziale Faktoren als Risikofaktoren dokumentiert.
Die Altersdepression ist eine resignative Hingabe im Angesicht der kommenden Multimorbidität, der zahlreichen Verlusterlebnisse sozialer, körperlicher und kognitiver Natur und der Auseinandersetzung mit der eigenen Endlichkeit. Überschneidungen von Depressionen, Demenzen und deliranten Zustandsbildern bereiten auch erfahrenen Gerontopsychiatern immer wieder diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten.
Passagere Demenzsyndrome während einer Altersdepression sollten besonders unsere Aufmerksamkeit verdienen und zu einer Intensivierung der Diagnostik, Therapie und Nachbetreuung führen. Häufig finden wir ein sogenanntes „dysexekutives Syndrom“, das durch Schwächen der Handlung, Planung, Initiierung und Durchführung gekennzeichnet ist und mit kognitiven Defiziten einhergeht.
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Demenz
Von einer Demenz sind aktuell ca. 1,6 % der in Österreich lebenden Menschen betroffen. Aufgrund der Überalterung der Bevölkerung wird sich dieser Anteil bis 2050 schätzungsweise verdoppeln, denn ein Hauptrisikofaktor für eine Demenzerkrankung ist das Lebensalter. Ab 60 Jahren nimmt das Demenzrisiko exponentiell zu.
Prävalenzraten der Demenz steigen steil mit dem Alter an. Die Anzahl der Demenzen verdoppelt sich im Abstand von fünf Jahren und nimmt von leicht über einem Prozent bei den 65- bis 69-Jährigen auf ca. 40 Prozent bei den über 90-Jährigen zu. Zwei Drittel der Dementen haben bereits das 80. Lebensjahr vollendet, wobei fast 70 Prozent Frauen sind.
Wahrscheinlich sind die seit 20 Jahren bestehende konsequente Behandlung von kardiovaskulären Risikofaktoren und ein damit verbundener Rückgang von vaskulären zerebralen Läsionen und Schädigungen sowie höhere Bildung und günstigere Lebensbedingungen ursächlich.
Eine Demenz ist eine erworbene Störung des Gedächtnisses, bei der es zu einer krankhaften Veränderung des Gehirns mit einem fortschreitenden Verlust geistiger Funktionen kommt. Je nach Form und Ursache der Demenzerkrankung sind das Kurzzeitgedächtnis, die Sprache, die Motorik und das Denkvermögen betroffen. Außerdem kann es zu Veränderungen in der Persönlichkeitsstruktur kommen.
Es gibt verschiedene Demenzformen wie Alzheimer-Demenz, Lewy-Körper-Demenz, vaskuläre Demenz, gemischte Demenz, die Demenz bei Parkinson-Krankheit und die frontotemporale Demenz. Mit etwa zwei Drittel aller Demenzfälle gilt die Alzheimer-Demenz als häufigste Form. Die Diagnose einer Demenz erfolgt nach den Kriterien von ICD-10 und DSM-5.
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Psychotische Symptome, Halluzinationen, Wahn und paranoide Ideen in einer Population von 85-Jährigen erhöhten die Inzidenz einer Demenz in einem Drei-Jahres-Follow-up. Psychotische Symptome dürften ein Risikofaktor oder ein Prodrom von Demenzen sein, aber nur ca. ein Drittel wird danach auch eine Demenz entwickeln.
Delir
Für die zahlreichen Demenzpatienten sind Delirien durchaus erwartbar. Aber wenn ein Delir plötzlich und unerwartet kommt, kann dieses das erste Symptom einer anderen schweren Erkrankung sein. Es ist ein Mythos, dass die Verwirrtheit zum Älterwerden dazugehört. Eine plötzliche Veränderung der kognitiven Funktionen ist immer pathologisch.
Die Symptome des Delirs werden häufig als Demenzsymptome fehlgedeutet. Aber nur 25 Prozent der deliranten Patienten leiden auch an einer Demenz. Auf allgemein somatischen Stationen ist die Delirinzidenz bei über 70-Jährigen 30 bis 50 Prozent, auf Intensivstationen 70 bis 87 Prozent.
Delirien werden zumeist nicht erkannt (bis zu 69 Prozent) und werden häufig mit Demenzsymptomen verwechselt. Dabei wären 30 bis 40 Prozent durch rechtzeitige Risikofaktorenidentifikation und Modifikation abwendbar. Die Mortalitätsraten liegen zwischen 22 bis 76 Prozent. Die Ein-Jahres-Mortalität, die mit Delirien in Zusammenhang steht, beträgt nach Inoue (2014) 35 bis 40 Prozent.
Wesentlich häufiger liegen bei älteren hospitalisierten Patienten hypoaktive Delirien vor. Diese sind vor allem durch Verlangsamung, reduzierte Psychomotorik und Sprachproduktion und apathische Symptomatik gekennzeichnet. Diese beiden Delirtypen können abwechselnd auftreten. Die Symptome fluktuieren im Tagesverlauf und nehmen oft in der Nacht zu.
Ein Delir bleibt immer eine Notfallsituation, solange bis das Gegenteil bewiesen ist. Nach einem Delir bestehen kognitive Defizite und Funktionsverluste häufig im Alltag weiter.
Die Ursachen für ein Delir sind fast immer multifaktoriell und sprechen für eine reduzierte zerebrale Kompensationsund Anpassungsfähigkeit. Bei jüngeren nicht dementen Patienten liegt oft eine schwerere delirogene Noxe vor, die eine Hospitalisierung eher notwendig macht.
Präventionsstrategien sind in ca. 40 Prozent erfolgreich. Diese beginnen bereits beim Eintritt in ein Spital durch Erkennung der Delirrisikofaktoren. Hier sind vor allem Immobilität, Dehydrierung, Deprivation, Seh- oder Hörstörung zu nennen.
Psychotische Störungen
Psychotische Symptome wie Halluzinationen und Wahnphänomene kommen im Alter bei verschiedenen Syndromen und Störungen vor. Die Halbjahresprävalenz psychotischer Störungen im Alter beträgt nach epidemiologischen Untersuchungen zwischen 16 und 23 %. Die Herausforderung besteht darin, bei älteren Menschen die Symptome den verschiedenen Syndromen und Störungen richtig zuzuordnen. Das erfordert eine genaue Abklärung und viel Erfahrung in der klinischen Praxis.
Bei Alzheimer-Demenz etwa zeigen sich bei 40-50 % der Patienten psychotische Symptome wie Verfolgungswahn und Halluzinationen. Patienten mit Lewy-Body-Demenz leiden zu 78 % unter Halluzinationen, zu 25 % unter Wahnsymptomen und zu 56 % unter Fehlidentifizierungen. Bei 60 % der älteren Patienten mit einer langjährigen Parkinson-Erkrankung und Demenzentwicklung werden psychotische Symptome angegeben, meist verursacht durch die Behandlung mit Dopaminagonisten oder mit hohen Dosen von Levodopa.
Die psychotischen Phänomene, die im Zusammenhang mit einer affektiven Störung auftreten, können stimmungskongruent oder auch stimmungsinkongruent sein. Stimmungskongruente psychotische Symptome sind Wahnphänomene oder Halluzinationen, die zu den typischen depressiven Inhalten wie beispielsweise Schuldgefühle, Nihilismus oder Verschuldigungs- oder Verarmungsideen passen. Zu den stimmungsinkongruenten psychotischen Symptomen zählen etwa Verfolgungswahn, der nicht direkt auf die depressiven Themen zurückzuführen ist, oder Gedankeneingebungen.
Eine manische oder hypomane Episode im Alter ist meist von Größenwahn begleitet, wie etwa unermesslich reich zu sein oder übernatürliche Kräfte zu haben. Insgesamt werden bei Patienten mit vordiagnostizierter Schizophrenie im Alter jedoch häufig eine Reduktion der Positivsymptomatik und eine Verstärkung der Negativsymptomatik beobachtet.
Besonders bei älteren Patienten kann es auch zu organisch bedingten psychotischen Störungen kommen. Eine akute organische Psychose tritt plötzlich auf und geht mit fluktuierenden Störungen von Kognition, Psychomotorik und Affekt einher. Dabei sind Formen mit und ohne Bewusstseinsveränderung möglich. Das Delir ist eine Form der akuten organischen Psychose.
Diagnostik
Häufig sind die Kriterien für die Erfassung von psychiatrischen Erkrankungen nur an jüngeren Erwachsenengruppen validiert, und deren Verwendung bei Älteren wurde häufig kritisch beurteilt. Die klinische Manifestation im Alter ist bei allen psychiatrischen Erkrankungen oftmals unterschiedlich zu Erwachsenen. So überlappen sich häufig die Symptome der Depression mit körperlichen Erkrankungen, wie z.B. Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Schlafstörungen. Dies kann sowohl zu einer Über- als auch Unterdiagnose von depressiven Symptomen beitragen.
Bei älteren Menschen stellt die Abgrenzung einer Depression von einer Demenz oft eine diagnostische Schwierigkeit dar. Beide Erkrankungen gehen im Alter häufig mit kognitivem Leistungsabfall, sozialer Isolation und Interessensverlusten einher. Eine Atrophie des Hippocampus findet man sowohl bei depressiven Störungen als auch bei einer Alzheimer-Demenz. Außerdem können Depressionen und Demenzen auch nebeneinander oder überlappend auftreten. Bei etwa 30-50 % der Patient:innen mit Alzheimer-Demenz liegen zusätzlich depressive Symptome vor. Besonders häufig treten diese im Prodromalstadium auf. Die Art, wie sich die Depression äußert, kann jedoch bei Demenz-Patient:innen von den klassischen Symptomen abweichen. Es stehen oft erhöhte Reizbarkeit, Schlafstörungen und somatische Symptome im Vordergrund.
Andererseits können auch Demenz-Symptome wie Erinnerungslücken, Denkstörungen und Apathie auf eine Depression hinweisen. Bei älteren Personen kommt es im Rahmen einer Depression oft zu einer Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten, zu Vergesslichkeit und Orientierungslosigkeit. Wenn es bei einer Depression zu ausgeprägten kognitiven Defiziten kommt, spricht man auch von einer „Pseudodemenz“.
Um Erkrankungen der Psyche im Alter zu diagnostizieren, braucht es seitens der Ärzt:innen sowie Psychotherapeut:innen besonderes Fachwissen sowie Fingerspitzengefühl. Denn insbesondere im höheren Alter ist es oft schwierig, psychische Erkrankungssymptome von zu erwartenden Veränderungen des Alterungsprozesses sowie rein körperlichen Krankheiten abzugrenzen. Es ist ganz normal, dass sowohl organische als auch körperliche Fähigkeiten mit zunehmendem Alter nachlassen.
Die Unterscheidung zwischen Demenz und Delir ist für den Patienten, die Behandlung und den Verlauf ganz wesentlich. Das beste Screeninginstrument für Delirien ist die „Confusion Assessment Method“ (CAM) oder als Bedside-test eine einfache Aufmerksamkeitsaufgabe: z.B. die Monate des Jahres von hinten aufzählen oder von 100 jeweils sieben abziehen.
Bei OPS spielen zahlreiche Erkrankungen aus unterschiedlichen Fachrichtungen eine Rolle. Daher erfordern Diagnostik und Therapie eine multidisziplinäre Zusammenarbeit (Neurologie, Neurochirurgie, Psychiatrie, Innere Medizin etc.). Die Diagnose von OPS sollte möglichst frühzeitig erfolgen, damit die Behandlung so erfolgreich wie möglich sein kann.
Therapeutische Optionen
Sowohl zur Therapie einer Altersdepression als auch zur Behandlung von depressiven Symptomen im Rahmen einer Demenzerkrankung gibt es vereinfacht gesagt zwei Möglichkeiten: die medikamentöse Behandlung und die Psychotherapie. Ein multimodales Therapiekonzept aus einer Kombination von medikamentöser Behandlung, Psychotherapie und kognitivem Training ist von Vorteil.
Prinzipiell sollte die Zieldosis der Antipsychotika im Alter die Hälfte der Standarddosis junger Patienten ausmachen, bei multimorbiden Patienten im höheren Alter reichen deutlich niedrigere Dosierungen häufig aus.
Der Einsatz von Antipsychotika bildet die Grundlage für die Behandlung psychotischer Störungen, jedoch ist im Alter auf höhere Nebenwirkungsraten und Interaktionen mit anderen Medikamenten zu achten.
Für die Arzneimitteltherapie sollten neuere Antidepressiva wie Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin) oder Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI: Duloxetin, Venlafaxin) eingesetzt werden. Trizyklische Antidepressiva sollten in der Therapie der Altersdepression sowie der Demenz mit depressivem Syndrom wegen der anticholinergen Nebenwirkungen vermieden werden. Insgesamt ist es wichtig, bei älteren Personen in der Dosierung niedrig zu starten und längere Aufdosierungsintervalle zu planen. Besonders bei multimorbiden Patient:innen ist die Beachtung der individuellen Nebenwirkungen der jeweiligen Antidepressiva erforderlich.
Die Wahl des geeigneten Antipsychotikums orientiert sich unter anderem am Nebenwirkungsprofil. Beispielsweise stellen bei Patienten mit komorbidem Diabetes mellitus Olanzapin oder Clozapin nicht die Substanzen erster Wahl dar, da diese Antipsychotika per se den Glukosestoffwechsel negativ beeinflussen können. Bei Patienten mit bekanntem Parkinson-Syndrom wirkt sich der Einsatz von Haloperidol oder Risperidon aufgrund des relativ starken Dopaminantagonismus negativ auf die Bewegungsstörung aus.
Als relevante Nebenwirkungen von Antipsychotika im Alter werden kardiovaskuläre, sedierende, anticholinerge und metabolische Störungen sowie Bewegungsstörungen wie Akathisie, Parkinsonoid und tardive Dyskinesie beobachtet.
Übersicht ausgewählter Antidepressiva
| Gruppe | Arzneistoff | Standardtagesdosis | HWZ | Nebenwirkungen |
|---|---|---|---|---|
| SSRI | Citalopram | 20-40 mg | 36 h | • Schlaflosigkeit • Gastrointestinale Störungen • Schwindel • Thrombozytenaggregationshemmung |
| SSRI | Escitalopram | 10-20 mg | 30 h | |
| SSRI | Fluoxetin | 20-60 mg | 4-6 Tage | |
| SSRI | Sertralin | 50-200 mg | 26 h | |
| SSNRI | Duloxetin | 60-120 mg | 8-17 h | |
| SSNRI | Venlafaxin | 75-375 mg | 5 h | • Schlaflosigkeit • Palpitationen • Blutdruckanstieg • Übelkeit • Miktionsstörungen |
| Trizyklisches Antidepressivum | Imipramin | 50-150 mg | 12 h | • Mundtrockenheit • Obstipation • Tachykardie • Desorientiertheit • Gedächtnisstörungen |
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