Eine bedeutsame Grundrate an zivilen wie familiären Gewalterfahrungen hat zunehmend auch westliche Gesellschaften für traumatische Erfahrungen und Trauma-Folgestörungen sensibilisiert. Die globalisierte Dimension von Krieg, Folter, Genozid, Natur- und Hungerkatastrophen mit einer seit mehreren Jahren nun auch europäische Staaten erreichenden Massenmigration hat noch dazu beigetragen, dass traumatische Ereignisse und ihre Gesundheitsfolgen im öffentlichen Bewusstsein zentral beachtet werden.
Definition und Ursachen
Trauma beschreibt allgemein ein äußeres Ereignis, das für die große Mehrheit einer Bevölkerung das Gefühl einer überwältigenden Bedrohung vermittelt. Ein schweres Erlebnis kann (oft auch erst Jahre später) zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führen. Sie ist eine verzögerte psychische Reaktion auf eine extreme Krisensituation. Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) tritt als eine verzögerte psychische Reaktion auf ein extrem belastendes Ereignis, eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes auf.
Die Erlebnisse (Traumata) können von längerer oder kürzerer Dauer sein, wie z.B. PTBS tritt bei 20% der Opfer von Gewalt auf, und bei 50% der Vergewaltigungsopfer.
Eine der grundlegendsten Erkenntnisse aus den empirischen und experimentellen Studien zu traumatischen Erfahrungen und ihren Gesundheitsfolgen sind, dass psychosozial definierte Ereignisse nicht nur dramatische psychologische Verarbeitungsprozesse auslösen, sondern auch tief in biologische Regulationssysteme eingreifen und funktionelle wie auch strukturelle Störungen nach sich ziehen können. Und umgekehrt, dass genetische Ausstattung, epigenetische Mechanismen und biologische Prozesse wesentlichen Einfluss darauf nehmen, ob eine spezielle traumatische Erfahrung zu schwerwiegenden psychischen Störungen, z.B. einer PTBS, und auch zu ernsten körperlichen Erkrankungsrisiken führt, oder aber mit einer erstaunlichen Kraft und Resilienz trotz anfänglicher Erschütterung gemeistert wird (Southwick et al. 2014).
Symptomatik
Typisch sind Symptome des „Wiedererlebens“, die sich den Betroffenen in Form von Erinnerungen, Angst- und Tagträumen oder Flashback aufdrängen. Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zeichnete sich bis zu DSM-IV-TR und im Wesentlichen auch im ICD-10 durch drei Symptomkomplexe aus, durch intrusiv auftretende Erinnerungen an das Trauma, durch eine systematische Vermeidung aller Trauma-bezogenen Aspekte sowie durch zahlreiche körperliche und kognitive Symptome einer autonom-nervösen Überaktivität.
Typisch für diese Erkrankung sind die sogenannten Flashbacks, also das wiederholte Erleben der Situationen durch Erinnerungen oder in Träumen. Betroffene sind mit der Situation überfordert und können das Erlebte nicht bewältigen und verarbeiten. Als Folge dessen tritt eine emotionale Abgestumpftheit auf, die mit Gleichgültigkeit oder Teilnahmslosigkeit einhergehen kann.
Es treten auch Vermeidungssymptome wie Gleichgültigkeit und emotionales Abstumpfen auf. In DSM-5 wird das klinische Bild einer PTBS erstmals sehr viel breiter beschrieben. Es werden nunmehr auch negative Veränderungen in Kognitionen und Stimmungen in unmittelbarer Assoziation mit dem Trauma eigenständig abgebildet.
PTBS-Symptome in voller klinischer Ausprägung über drei Monate definieren einen chronischen Verlauf. Die durchschnittliche Verlaufsdauer einer chronischen PTBS geht meist über mehrere Jahre. Beeinträchtigende Einzelsymptome bestehen aber oft über viele Jahre, nicht selten lebenslang (Rosellini et al.
DSM-5 und ICD-11
In der neuen Version von DSM-5 werden im Trauma-Kriterium extreme und nicht nur schwerwiegende Stresserfahrungen verlangt. Das noch in DSM-IV-TR zusätzlich geforderte subjektive Kriterium einer traumatischen Erschütterung mit Todesangst, Panik, Ohnmacht und Hilflosigkeit wurde hingegen aufgegeben, da sich epidemiologisch keine prospektive Bedeutung für ein erhöhtes Risiko einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bestätigen ließ (Kapfhammer 2014).
DSM-5 gibt die vormals strikte Forderung von gleichzeitig nachzuweisenden Symptomen je aus den drei PTBS-Clustern von Intrusion, Vermeidung und autonomem Hyperarousal sowie einem eigenen dissoziativen Cluster zugunsten einer freien Kombinierbarkeit der aufgelisteten Symptome auf. Es setzt aber eine hohe Symptomschwelle (≥9 aus 14) für die Diagnose an (Bryant et al.
DSM-5 führt explizit auch die Kodierung eines „verspäteten Beginns“ auf. Und es definiert ferner die separate Spezifizierung eines „dissoziativen Subtypus“ mit prominenten Symptomen einer Depersonalisation und Derealisation.
Die breite Konzeptualisierung der PTBS in DSM-5 hat letztlich dazu geführt, dass kein eigenständiger diagnostischer Status einer „komplexen PTBS“ in die Störungsgruppe aufgenommen worden ist. Unter einer komplexen PTBS wird klinisch ein breiter Symptomenkomplex beschrieben, bei dem die Kriterien einer PTBS sehr häufig gleichzeitig erfüllt sind. Es imponieren aber vor allem Symptome einer affektiven Dysregulation, eines chronischen selbstdestruktiven Verhaltens, dissoziative und somatoforme Symptome sowie pathologisch veränderte Selbstkonzepte und Beziehungsstile infolge von schwerwiegenden Traumata speziell während der frühen Entwicklungsjahre (Cloitre et al.
Das amerikanische DSM-5 und die demnächst publizierte ICD-11 der WHO werden in Zukunft recht unterschiedliche konzeptuelle Wege in der Diagnose von Trauma- und Stressor-bezogenen Störungen beschreiten, die einen möglichen Einfluss auf die epidemiologische Kennziffern weltweit haben werden (Hafstad et al. 2017).
Im ICD-11 wird sich die Diagnose einer PTBS einerseits auf ein sehr allgemein gehaltenes Trauma-A-Kriterium („an extremely threatening or horrific event“) stützen, andererseits eine relativ enge, als spezifisch erachtete klinische Phänomenologie definieren. Die neue Diagnose einer komplexen PTBS wird drei spezielle intra- und interpersonale Symptom-Cluster zusätzlich zu den PTBS-Kernsymptomen beinhalten (Brewin et al. Als weitere Diagnose wird eine anhaltende Trauerstörung aufgeführt sein (Maciejewski et al. 2016). Die Diagnose der Anpassungsstörung wird durch Anlehnung an das psychologische PTBS-Modell von Intrusion und Vermeidung eine wesentlich stärkere Spezifizierung der Symptome zeigen (Kazlauskas et al. 2018).
Epidemiologie
Die allgemeine Trauma-Expositionsrate in den USA liegt konservativ geschätzt etwa bei 60 Prozent, beispielsweise in Algerien aber bei über 90 Prozent. Die korrespondierenden PTBS-Lebenszeitprävalenzen betragen entsprechend 7,8 Prozent versus 37,4 Prozent. Die Lebenszeithäufigkeit einer PTBS beträgt in den amerikanischen Studien für Frauen ca. zehn Prozent, für Männer ca. fünf Prozent. In europäischen Untersuchungen sind die Raten aber deutlich niedriger und unterstreichen hierin ebenfalls wichtige soziokulturelle Bedingungsfaktoren in der Pathogenese der PTBS (Norris & Slone 2014).
Erste epidemiologische Feldstudien, denen die modernen Kriterien von ICD-11 zugrunde gelegt wurden, zeigten für Deutschland eine Ein-Monats-Prävalenz für PTBS von 1,5 Prozent, für die komplexe PTBS von 0,6 Prozent sowie für eine Variante der komplexen PTBS mit niedrigerer Symptomschwelle von 0,7 Prozent (Maercker et al. 2018). Für die anhaltende Trauerstörung wurde eine bedeutsam hohe Prävalenzrate von knapp zehn Prozent ermittelt (Lundorff et al.
Das konditionale Risiko für eine PTBS nach einem Trauma ist sehr unterschiedlich. Es ist bei unmittelbar auf die Kernidentität eines Menschen zielenden Gewalteinwirkungen wie Folter, sexueller Missbrauch oder Vergewaltigung am höchsten, aber auch sehr hoch nach Mitteilungen über den unerwarteten Tod eines nahen Angehörigen. Es besteht eine klare Dosis-Wirkungs-Kurve bezüglich der Schwere und Häufigkeit von traumatischen Erfahrungen und dem konditionalen Risiko einer PTBS. Eine Dosis-Wirkung-Beziehung wird für folgende Traumatypen berichtet : sexuelle Gewalt, Kampfeinsätze, terroristische Anschläge, Naturkatastrophen.
Gesellschaftliche Kontexte und Entwicklungsstandards sind bedeutsame Einflussfaktoren, wenn in den USA das PTBS-Risiko nach interpersonaler Gewalt größer als nach Autounfällen ist, in Entwicklungsländern aber das Ausmaß von neuen PTBS-Fällen nach Naturkatastrophen durch den umfassenderen Verlust von zivilen Ressourcen unvergleichlich höher liegt (Atwoli et al.
Risikofaktoren und Verlauf
Die Klärung jener Einflüsse, die das allgemeine Risiko für eine Trauma-Exposition einerseits, für die anschließende Entwicklung einer PTBS andererseits erhöhen, ist noch nicht befriedigend abgeschlossen. Metaanalysen heben konsistent drei Risikofaktoren hervor: Psychiatrische Eigen- und Familienanamnese sowie traumatische Vorerlebnisse.
In einer Verlaufsperspektive tritt unmittelbar nach einer schwerwiegenden Trauma-Exposition normativ eine Fülle von kognitiven, affektiven und verhaltensbezogenen Symptomen auf. Diese Symptome werden über die Cluster der Intrusion, der Vermeidung, des autonomen Hyperarousal, der Dissoziation, der Depression zufriedenstellend erfasst. Sie sind mehrheitlich vorübergehender Natur.
Der Gesamtdistress liegt bei jenen Personen, die schließlich die diagnostischen Kriterien einer PTBS erfüllen, bereits initial auf einem höheren Niveau. Diesen prototypischen posttraumatischen Verlaufsmustern liegt ein komplexes Zusammenspiel von Risiko- und protektiven Faktoren zugrunde. Vulnerabilität und Resilienz bestimmen das initiale Distressniveau, aber auch die Wahrscheinlichkeit eines Übergangs zur PTBS.
Die unterschiedlichen Verlaufsgestalten nach einem Trauma belegen, dass die PTBS keine normative, sondern eine atypische posttraumatische Reaktion ist, deren wesentliches Kennzeichen die behinderte Erholung in einen psychosozialen Normalzustand ausdrückt (Shalev et al. 2017).
Komorbidität und Langzeitfolgen
Eine chronische PTBS zieht zahlreiche zusätzliche gesundheitliche Nachteile nach sich. Es besteht ein stark erhöhtes Risiko auch für andere komorbide psychiatrische Störungen. Bei den Männern sind dies v.a. Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit, Major Depression, Verhaltensstörungen, Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit, bei den Frauen Major Depression, spezifische Phobien, soziale Phobien und Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit.
In aller Regel geht die PTBS den komorbiden Störungen zeitlich voraus (Atwoli et al. 2015). Diese psychiatrische Komorbidität ist hinsichtlich Verlauf und Prognose eigenständig zu bewerten (Steinert et al. 2015). Bei langfristigen PTBS-Verläufen sind große Einbußen in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und psychosoziale Integration die Regel. Ein signifikant erhöhtes Risiko für Suizidversuche ist besonders zu beachten.
Psychologische und neurobiologische Aspekte
Auf einer psychologischen Ebene liegen mittlerweile zahlreiche Ansätze vor, die Entstehen und klinische Ausgestaltung einer PTBS besser verständlich machen. Kognitiv-behaviorale Modelle besitzen das stärkste Erklärungspotenzial für die vielfältigen klinisch-phänomenologischen und verlaufsdynamischen Aspekte einer PTBS.
Einige Aspekte werden in der jüngeren Forschung speziell herausgehoben. So ist die posttraumatische Verarbeitung entscheidend mit dissoziativen Prozessen vergesellschaftet. Dissoziative Symptome sind einerseits das Ergebnis einer desintegrierten Prozessierung Trauma-bezogener Informationen, andererseits die Folge des evolutionär verankerten Schutzmechanismus von Depersonalisation und Derealisation.
Traumatische Erfahrungen markieren einen zentralen Knotenpunkt im autobiografischen Gedächtnis. Wichtige Aspekte und Details der traumatischen Szene werden aber oft nicht oder nur sehr verzerrt gespeichert. Der Grad der narrativen Desorganisation ist hierbei signifikant mit dem Ausmaß von Dissoziation während und nach dem Trauma assoziiert (Brewin 2011).
Der beeinträchtigten willentlichen Erinnerungsfähigkeit an ein definiertes Trauma steht meist eine sehr bedrohlich erlebte, unwillkürliche intrusive Wiedererinnerung an das Trauma gegenüber. Intrusive Flashbacks werden meist automatisch durch äußere und innere Stimuli ausgelöst, die einen kontingenten, aber bewusst nicht wahrgenommenen Zusammenhang mit dem Trauma aufweisen. Sie sind meist fragmentarisch und zeichnen sich durch starke bildhafte Eindrücke und heftige somatische Mitreaktionen aus. Diese emotional intensiven Erinnerungen können nachträglich nur schwer verbalisiert werden.
Alle PTBS-Patienten weisen gelegentlich dissoziative Symptome als Ergebnis einer desintegrierten posttraumatischen Verarbeitung auf. Zirka ein Drittel der PTBS-Patienten zeigen aber auch einen dissoziativen Reaktionstypus mit prominenten Symptomen der Depersonalisation und Derealisation.
PTBS und chronischer Schmerz
Die Überlappung zwischen chronischen Schmerzen und posttraumatischen Belastungsstörungen ist hoch. Zum einen können traumatische Erfahrungen wie Verkehrsunfälle, Terror, kriegerische Auseinandersetzungen oder Folter unmittelbar Auslöser für schmerzhafte körperliche Schäden sein. Zum anderen können frühere Traumatisierungen auch zur Aufrechterhaltung und Chronifizierung mancher Schmerzsyndrome beitragen.
Entsprechend dem „mutual maintenance model“ (Sharp & Harvey, 2001) kann es bei Vorliegen von PTBS-Symptomen zur Exazerbation von (chronischen) Schmerzen kommen und umgekehrt. Einige Autoren postulieren eine gemeinsame neurobiologische Basis zwischen persistierendem Stress, Schmerz und Angst (Egloff et al., 2013).
Die neuroendokrinologischen Folgen von exzessivem Stress können zu einer Überkonsolidierung von traumatischen Gedächtnisspuren führen (Pitman, 1989). Das sogenannte „Imprinting“ ist die Basis für nachfolgende Reaktivierung solcher Gedächtnisinhalte als „flash backs“. So können auch Schmerzerfahrungen als Körpergedächtnis durch Trauma-spezifische Stimuli reaktiviert werden.
Neben einigen schmerzverstärkenden Mechanismen existiert auch der Vorgang der Traumaassoziierten Dissoziation bei Überschreitung der subjektiven Bewältigungsmechanismen in lebensbedrohlichen Situationen. Auf neurobiologischer Ebene kann die Autoanästhesie entweder durch Endorphine vermittelt werden, andererseits durch eine emotionale oder somatosensorische Entkoppelung im Rahmen eines partiellen Totstellreflexes (Pitman et al., 1990). Im klinischen Kontext findet sich bei Traumatisierten häufig eine reduzierte Hautempfindlichkeit für Berührung und Temperatur, die vermutlich zentralnervösen Ursprungs ist (Egloff et al., 2009).
Die Differenzialdiagnostik von Patienten mit Traumafolgestörungen sollte immer unter psychosomatischen Gesichtspunkten erfolgen. D.h., dass neben psychischen auch somatische Traumafolgen im Sinne einer Simultandiagnostik parallel erfasst und mögliche kausale Wechselwirkungen geklärt werden.
Diagnostik
In einem ausführlichen Gespräch gilt es zunächst zu klären, ob eine Belastungsstörung vorhanden ist. Anhand der (Kranken)geschichte, den Beschwerden und möglichen Risikofaktoren ermitteln wir, ob es sich um eine PTBS oder vielleicht auch andere psychische Erkrankung handeln kann.
Für PTBS müssen Symptome aus drei Gruppen vorliegen, die auf eine außergewöhnliche Belastung zurückzuführen sind.
Behandlung
Eine Bewältigung des Erlebten und ein Abbau der Stressreaktion sind Ziel einer Therapie. Diese kann als ambulante Psychotherapie oder in schweren Fällen auch stationär gemacht werden.
Für die meisten psychischen Traumafolgestörungen sowie für eine Vielzahl an chronischen Schmerzsyndromen bestehen aktuelle Therapieleitlinien, basierend auf den Erkenntnissen evidenzbasierter Medizin. Erst in den letzten Jahren finden sich hierzu erste Ansätze für solche multimodalen Therapieansätze, die - gerade bei Traumatisierten - einen hohen Grad an Individualisierung im therapeutischen Vorgehen beinhalten.
In den meisten multimodalen Behandlungsansätzen wird von einem stufenförmig aufbauenden konsekutiven Einsatz unterschiedlicher Interventionsverfahren - je nach Komplexität des Störungsbildes - ausgegangen.
Um das Risiko einer Retraumatisierung oder Verschlechterung der komorbiden Störungen zu minimieren, suggerieren viele bisherige Therapieempfehlungen ein behutsames Vorgehen mit langen Stabilisierungsphasen und relativ spätem Einsatz von Konfrontationstechniken, allerdings ohne entsprechende empirische Absicherung durch direkt vergleichende Interventionsstudien.
Demgegenüber legen neuere Arbeiten nahe, dass der simultane Einsatz von Bewältigungs- und Konfrontationsansätzen bei PTBS mit komorbider Substanzabhängigkeit zu vergleichbaren Ergebnissen führt wie ein konsekutiv stufenförmiges Vorgehen (Killeen et al., 2011; Roberts et al., 2015. Erste Hinweise liegen vor, dass auch komorbide Schmerzstörungen durch ein ähnliches Vorgehen effektiv behandelbar sind (Ilgen et al., 2016).
Sollen zuerst ressourcenorientierte Stabilisierungstechniken - wie z.B. Entspannungsverfahren, Achtsamkeitsübungen, Schmerzbewältigungs- oder Stressbewältigungsstrategien - eingesetzt werden? Oder können bereits frühzeitig Konfrontationstechniken - wie z.B.
Bislang nicht eindeutig geklärt ist dabei die Frage nach der Reihenfolge einzelner Behandlungsmaßnahmen bei Vorliegen von chronischen Schmerzen im Rahmen von Traumafolgestörungen. Konkret heißt das: Soll zunächst eine Schmerztherapie gefolgt von Traumatherapie oder in umgekehrter Reihenfolge oder beides gleichzeitig durchgeführt werden?
Auffallend ist die Beobachtung, dass dieser multimodale bio-psycho-soziale Ansatz in den Leitlinien diverser schmerztherapeutischer Expertengremien und Fachgesellschaften bereits integriert wurde (siehe z.B. S3-Leitlinie für Fibromyalgie-Syndrom, Hauensteiner-Wiehle et al., 2012), das gleiche Vorgehen umgekehrt in den Leitlinien aus dem psychiatrisch-psychosozialen Bereich bislang jedoch unterrepräsentiert ist.
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