Das posttraumatische Stresssyndrom (PTBS) ist eine Angststörung, die Menschen nach einem traumatischen Ereignis wie Krieg, Missbrauch oder Naturkatastrophen entwickeln können. Es betrifft Millionen von Menschen auf der ganzen Welt und wird mit einer Vielzahl von körperlichen und psychischen Symptomen in Verbindung gebracht. Jüngste Fortschritte in der Neurowissenschaft haben es Forschern ermöglicht, neue Erkenntnisse darüber zu gewinnen, wie PTBS die Struktur und Funktionsweise des Gehirns verändert. Studien deuten darauf hin, dass diese Veränderungen einigen der beunruhigendsten Symptome zugrunde liegen, unter denen die Betroffenen leiden, z. B. aufdringliche Erinnerungen, Albträume und Rückblenden.
In diesem Artikel gehen wir auf einige neuere Erkenntnisse darüber ein, wie PTBS unser Gehirn verändert - von Veränderungen der Konnektivität zwischen verschiedenen neuronalen Netzwerken bis hin zu veränderten Hormonspiegeln, die während belastender Ereignisse ausgeschüttet werden. Wir erörtern auch mögliche Behandlungen zur Wiederherstellung des Gleichgewichts in unserem Gehirn, damit wir unsere Emotionen besser steuern können.
Trauma und seine Konsequenzen
Traumatische Erlebnisse verweisen auf Extremsituationen des menschlichen Lebens. Sie unterbrechen den Lauf einer individuellen Biographie abrupt. Im Falle einer kollektiven Betroffenheit verändern sie gleichzeitig das Leben zahlreicher Mitglieder einer sozialen Gruppe signifikant. Konsequenzen nach Traumata sind sehr vielfältig. Folgestörungen nach einem Trauma sind aber keineswegs normativ.
In einer klinischen Perspektive sind viele Faktoren wie prätraumatische Vorbelastungen und psychiatrische Vorerkrankungen, quantitative wie qualitative Dimensionen des äußeren aktuellen Traumas, Attribution subjektiver Bedeutungen und psychobiologisches Coping in der persönlichen Lebens- und Entwicklungssituation zu beachten.
Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) stellt die prototypische, aber nicht die einzige Traumafolgestörung dar. Eine PTBS zeichnet sich bis zu DSM-IV-TR und im ICD-10 durch drei Symptomkomplexe aus, durch intrusiv auftretende Erinnerungen an das Trauma, durch eine systematische Vermeidung aller Trauma-bezogenen Aspekte sowie durch zahlreiche körperliche und kognitive Symptome einer autonom-nervösen Überaktivität aus.
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In DSM‑5 wird das klinische Bild einer PTBS breiter beschrieben. Es sind nunmehr auch negative Veränderungen in Kognitionen und Stimmungen in unmittelbarer Assoziation mit dem Trauma eigenständig abgebildet. Es werden hierüber dissoziative Erinnerungsstörungen, Depersonalisation/Derealisation und Gefühlsbetäubung, persistierende negative Überzeugungen oder Erwartungen an sich oder an die Umwelt, persistierende negative emotionale Zustände, Interessensverlust und Anhedonie erfasst.
Eine der grundlegenden Erkenntnisse aus empirischen Studien ist, dass Traumata nicht nur dramatische psychologische Verarbeitungsprozesse auslösen, sondern auch tief in biologische Regulationssysteme eingreifen und funktionelle wie auch strukturelle Störungen im zentralen und autonomen Nervensystem nach sich ziehen können. Genetische Ausstattung, epigenetische Mechanismen und dispositionelle biologische Stresssysteme nehmen wesentlichen Einfluss darauf, ob eine spezielle traumatische Erfahrung zu schwerwiegenden psychischen Störungen führt.
PTBS und Substanzkonsumstörungen
Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzkonsumstörungen treten im medizinischen Versorgungssystem häufig koexistent auf und können hier große diagnostische und therapeutische Herausforderungen bereiten. Ihre Komorbidität geht mit schwerwiegenderen akuten klinischen Symptombildern, mit zahlreichen, oft notfallmäßigen Hospitalisierungen und geringeren Behandlungserfolgen einher. Ihre Komorbidität trägt zu dramatisch ungünstigeren Verläufen auf allen biopsychosozialen Ebenen bei.
Das Thema Komorbidität von PTBS und Sucht wird auf mehreren Ebenen untersucht: in den Perspektiven von Epidemiologie, Substanzkonsumstörung als Risikofaktor für Trauma und PTBS, Trauma und PTBS als Risikofaktor für Substanzkonsumstörung, neurobiologischen Konsequenzen einer Substanzkonsumstörung für die Neurobiologie von PTBS, gemeinsam geteilten Faktoren der Genetik/Epigenetik, Persönlichkeitsdimensionen und aversiven/traumatogenen Einflüssen in der frühen Entwicklung.
Epidemiologische Erkenntnisse
Bereits erste epidemiologische Untersuchungen (Epidemiologic Catchment Area Studies) zeigten einen engen Zusammenhang von PTBS und Substanzkonsumstörungen in der Allgemeinbevölkerung, sowie besonders eindrucksvoll in störungsorientierten Behandlungskontexten. So bewegten sich die Prozentsätze von koexistenter Suchtstörung (Alkohol, Drogen) bei ehemaligen Angehörigen der US-Army mit der Diagnose einer PTBS in einem Bereich von 50-75 %. Und umgekehrt wiesen Personen, die sich in Entwöhnungsprogrammen wegen Alkohol- oder Drogenproblemen befanden, in über 40 % auch eine zusätzliche PTBS-Diagnose auf.
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In der für die US-amerikanische Bevölkerung repräsentativen Studie NESARC (National Epidemiological Survey of Alcohol and Related Conditions: N = 34.160) betrug die Lebenszeitprävalenz für PTBS-allein, Alkoholabhängigkeit-allein und Koexistenz von PTBS und Alkoholabhängigkeit je 4,83 %, 13,66 % und 1,59 %. Die Komorbiditätsgruppe zeichnete sich im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen durch höhere Raten an frühkindlichen Traumatisierungen, durch häufigere Achse-I- und -II-Störungen, vermehrte Suizidversuche, einen früheren Beginn der PTBS, höhere PTBS-Symptomenanzahl, mehr Kriterien der Alkoholabhängigkeit, einen stärkeren zusätzlichen Drogenkonsum und gravierendere psychosoziale Behinderungsgrade aus.
Systematische Reviews und Metaanalysen unterstrichen auch eine ähnlich starke Assoziation zwischen Trauma und PTBS einerseits und koexistentem Tabakkonsum (Zigarettenrauchen) andererseits. So betrug die durchschnittliche Prävalenz eines aktuellen Tabakkonsums bei Personen mit PTBS 24 %. Umgekehrt lag die koexistente Diagnose einer PTBS bei Zigarettenrauchern in 20,2 % vor. Personen mit PTBS zeichneten sich zudem durch eine hochgradige Nikotinabhängigkeit und einen massiven aktuellen Konsum von Tabakprodukten aus. Verglichen mit nichtrauchenden Personen aus der Allgemeinbevölkerung zeigten rauchende Personen eine ca. doppelt so hohe Rate an koexistenter PTBS.
Auch für die Opiatabhängigkeit betonten epidemiologische Untersuchungen einen überzufällig engen Zusammenhang zu Trauma und PTBS. Während Surveys für die US-amerikanische Allgemeinbevölkerung in ca. 60 % der Personen mindestens ein schwerwiegendes Trauma und eine durchschnittliche PTBS-Häufigkeit von 7 % in der Lebenszeitspanne aufdeckten, lag die Prävalenz von bedeutsamen Traumata bei opiatabhängigen Personen über 90 %, die in ca. 40 % der Fälle mit einer koexistenten PTBS einhergingen.
Epidemiologische Analysen der zeitlichen Abfolge der koexistenten Störungen hoben mehrheitlich eine vorausgehende PTBS und eine nachfolgende inzidente Substanzkonsumstörung hervor. Aber auch die umgekehrte zeitliche Sequenz von vorausgehender Substanzkonsumstörung und nachfolgender inzidenter PTBS wurde in einigen Studien angedeutet.
Mehrere Studien replizierten diese signifikante pathogenetische Rolle von frühkindlichen Trauma-Expositionen für die Vermittlung einer Koexistenz/Komorbidität von PTBS und spezieller Substanzkonsumstörung im Erwachsenenalter.
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Zusammenfassend betonen epidemiologische Studien einhellig, dass eine Koexistenz/Komorbidität von PTBS und Substanzkonsumstörung mit einem schwerwiegenderen klinischen Symptombild in akuten Krankheitsepisoden, mit häufigeren stationären Notfallaufnahmen, reduzierten Ansprechraten auf durchgeführte Behandlungen, einem schwierigeren und komplikationsreicheren Krankheitsverlauf, mit höheren interpersonalen Problemen, massiveren psychosozialen Behinderungsgraden und niedrigerer Gesundheits-bezogener Lebensqualität einhergeht.
Substanzabusus als Risikofaktor
Eine von Substanzabusus bestimmte Lebenspraxis birgt per se ein erhöhtes Risiko für eine Reihe von möglichen Trauma-Expositionen. In diesem Fokus darf ebenfalls keine lineare Kausalversursachung aus der zeitlichen Abfolge von Substanzabusus, Traumaerfahrung und PTBS abgeleitet werden. In einer biopsychosozialen Perspektive ist zunächst grundlegend, dass soziale Kontexte, in denen Personen aufwachsen und leben, sowohl eine Reihe von gebündelten Traumata und chronischen Stressoren mit erhöhten Risiken für eine PTBS als auch gleichzeitig für Substanzkonsumstörungen vermitteln können.
Einige spezielle traumatogene Aspekte, die einem Leben mit chronischem Substanzkonsum oft inhärent sind, müssen hierbei beachtet werden. Eine klinisch attraktive Hypothese (Selbstmedikation) besagt, dass Personen mit schwerwiegenden psychischen Störungen, wie beispielsweise PTBS bestimmte psychotrope Substanzen mit dem subjektiven Ziel vermehrt einsetzen, um definierte PTBS-Symptome und einen hiermit assoziierten emotionalen Distress zu lindern oder aus dem PTBS-Verlauf resultierende psychosoziale Stressoren besser zu kupieren.
Ergebnisse aus Langzeitstudien, die eine häufigere inzidente Substanzkonsumstörung nach Trauma und PTBS, nicht aber nach Trauma-Exposition alleine hervorhoben, gehen mit dieser Sichtweise ebenfalls gut konkordant. Belege für eine Selbstmedikationshypothese erbrachten auch Detailstudien, die einen erhöhten Substanzkonsum in Abhängigkeit von definierten PTBS-Symptomclustern (Hyperarousal, Vermeidung, intrusive Wiedererinnerung; negative Trauma-assoziierte Stimmungen und Kognitionen) als Strategien einer Selbstregulation analysierten.
Epigenetische Mechanismen
Forschungsergebnisse der letzten 10 Jahre legen nahe, dass derartige Effekte vermutlich auf epigenetischen Mechanismen beruhen. Epigenetik ist das Studium der erblichen Veränderungen in der Genaktivität, die nicht aufgrund von Veränderungen in der DNA-Sequenz erfolgen.
Eine wichtige Studie in diesem aufstrebenden Gebiet, veröffentlicht im Jahr 2004, zeigte, dass die Qualität der Brutpflege von Ratten erheblich das Verhalten der Sprößlinge im Erwachsenenalter beeinflußt. Rattenjungen, die von ihrer Mütter während der ersten Woche des Lebens regelmäßig umsorgt und geleckt wurden, konnten im späteren Leben besser mit Stresssituationen und angstmachenden Situationen umgehen als Junge, zu denen wenig oder kein Kontakt aufgenommen wurde. Diese Ergebnisse selbst wären nicht so neu, doch man fand bei weiteren Untersuchungen heraus, dass diese Effekte durch epigenetische Mechanismen, die Ausdruck des Glucocorticoid-Rezeptors, die eine zentrale Rolle bei der Reaktion des Körpers auf Stress verändern vermittelt werden, verursacht wurden.
Die Analyse der Gehirne von 1 Woche alten Jungen offenbarte Unterschiede in der DNA-Methylierung (einem Prozess, bei dem die DNA chemisch modifiziert wird). Welpen, die ein hohes Maß an Pflege und lecken erhielten, zeigten höhere Methylierung in jenen Regionen der DNA, die die Aktivität des Glukokortikoid-Gens regulieren, die wenig behüteten dagegen eine deutlich geringere, mit unmittelbaren Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Stressverarbeitung.
Auch Yehuda und ihre Kollegen stellten 16 unterschiedliche Gene fest, die bei den Müttern mit PTSD-Symtpomen. Einige dieser Gene regulieren die Funktion der Glucocorticoid-Rezeptoren und zwei - FKBP5 und STAT5b - hemmen direkt ihre Aktivität. Bei Personen mit PTSD ist die Aktivität dieser Gene reduziert, was die hone Glukokortikoid-Rezeptor-Aktivität bei dieser Störung erklären könnte.
Hohe Cortisol-Level stehen offenbar in direktem Zusammenhang mit dem Risiko, an Folgeerscheinungen traumatischer Erfahrungen zu erkranken, und die Veränderungen in den betreffenden genetischen Markern samt ihren Konsequenzen für die Streßbewältigung sind scheinbar in der Lage, auf Folgegenerationen übertragen zu werden.
In der tierexperimentellen Studie wurden die epigenetischen Modifikationen und die damit verbundenen Änderungen an den Glucocorticoid-Rezeptoren im Hippocampus, beobachtet - einer Hirnregion, die für Lernen und Gedächtnis zuständig ist. Epigenetische Marker könnten demnach bei der Bildung von traumatischen Erinnerungen dauerhaft angelegt werden.
Stress und seine Auswirkungen
„Im Grunde helfen uns Stressreaktionen dabei, die ganz normalen Herausforderungen des Alltags zu bewältigen. Stress gehört zum Leben dazu“, sagt Mathias V. Schmidt. Hält Stress zu lange an, kann unser Stoffwechsel nicht mehr in den Normalzustand zurückkehren. Ein solcher Dauerstress kann krank machen und psychische Erkrankungen wie zum Beispiel Depressionen auslösen. Auch besonders intensiver Stress, etwa durch traumatische Erlebnisse, kann zu solchen Erkrankungen führen.
Sozialer Stress macht Mäuse vor allem dann krank, wenn er sich nicht kontrollieren lässt und unerwartet auftritt. Experten sprechen von „social defeat“ - „sozialer Niederlage“. Eine solche Maus entwickelt zwar keine Depression, zeigt aber krankhafte Veränderungen. So kann sie zum Beispiel apathisch oder fettleibig werden.
Diese Ergebnisse seien auf den Menschen übertragbar, betont Schmidt: „Auch beim Menschen wirkt vor allem jener Stress besonders stark, der unkontrollierbar und unberechenbar ist, zum Beispiel bei Mobbing, das Menschen auf Dauer krank machen kann.“
Tatsächlich können Depressionen viele verschiedene biologische Auslöser haben. Etwa ein Drittel des Risikos, an einer Depression zu erkranken, ist auch genetisch bedingt - Genomanalysen von Menschen mit Depressionen haben gezeigt, dass viele Gene an der Entstehung einer Depression beteiligt sind.
Ein Forschungsteam am Max-Planck-Institut für Psychiatrie ist genau dieser Frage nachgegangen, welche genetischen Varianten an der Reaktion auf Stress und dem Risiko, eine psychiatrische Störung zu entwickeln, beteiligt sein könnten. Das Team untersuchte Zellen, die besonders empfindlich auf Stress reagieren. Dabei fanden sie über 500 Stellen im Erbgut (sog. Loci), die Reaktionen auf Stress zeigten, sowie 79 genetische Varianten, die die Expression von Genen und somit die molekulare Antwort auf Stress nur bei Behandlung mit Dexamethason beeinflussten.
Um herauszufinden, wie die Kombination der Varianten dieses Risiko beeinflusst, unterzog das Forschungsteam die Teilnehmenden der Studie einer Stressaufgabe. Dabei zeigte sich, dass eine höhere Anzahl dieser „stressreaktiven“ Genvarianten mit einem Anstieg des Cortisolspiegels bei den entsprechenden Probanden verbunden war. Personen mit vielen dieser Genvarianten konnten ihr Stresshormon-System nach der Aufgabe nicht wieder schnell normalisieren und waren dadurch „unnötig“ lange gestresst.
„Die Genetik hat also einen Einfluss auf die Empfindlichkeit unserer Reaktion auf Stress. Der molekulare Mechanismus könnte erklären, warum belastende Lebensereignisse mal mehr oder weniger mit psychiatrischen Störungen korrelieren“, fasst Binder die Ergebnisse zusammen.
Therapeutische Ansätze
In zahlreichen Forschungsprojekten wird nach neuen Therapieansätzen für psychiatrische Störungen gesucht. Im Fokus der Untersuchungen steht dabei jenes Stresshormon-System, das unsere Anpassung an Stresssituationen koordiniert, die sogenannte Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA-Achse). Eine wichtige Schaltstelle in diesem System ist der Glukokortikoid- Rezeptor. Er kommt in nahezu allen Zellen vor und reguliert dort die Genexpression.
Die Empfindlichkeit des Glukokortikoid-Rezeptors gegenüber Cortisol wird durch eine Reihe von Molekülen, sogenannte Chaperone und Co-Chaperone moduliert. Das Chaperon mit dem Kürzel FKBP51 ist von besonderem Interesse, denn es setzt die Cortisol-Bindefähigkeit des Glukokortikoid-Rezeptors herab. Auf diese Weise sorgt es dafür, dass die Stressreaktion des Körpers wieder heruntergefahren wird, wenn der äußere Stress nachlässt, eine bedrohliche Situation beispielsweise vorüber ist.
Chaperone sind ein hochinteressanter, potenzieller Angriffspunkt (engl. target) für neue Medikamente und damit verbunden die Therapie depressiver Menschen. Derzeit werden erste Chaperon-Antagonisten entwickelt, die die Aktivität der Chaperone oder deren Biosynthese hemmen.
Tatsächlich spielen auch epigenetische Prozesse eine zentrale Rolle: Sie verändern beispielsweise das Muster der Methylgruppen an der DNA und damit die Aktivierbarkeit bestimmter Gene in bestimmten Zellen oder Organen. Um die Entwicklung psychiatrischer Erkrankungen zu verstehen, müssen somit neben den genetischen Analysen auch die epigenetischen Kodierungen identifiziert werden.
Tatsächlich legt die Stressforschung der vergangenen Jahre nahe, dass Stressresistenz in der frühkindlichen Entwicklung erlernt wird. Durch seine Experimente an Mäusen hat Mathias V. Schmidt herausgefunden, dass es offenbar wichtig ist, in der Kindheit moderaten Stress zu erfahren. Dieses „Stress-Lernen“ findet sehr wahrscheinlich ebenfalls zu einem Teil auf der epigenetischen Ebene statt.
Um die Entwicklung psychiatrischer Erkrankungen zu verstehen, müssen somit neben den genetischen Analysen auch die epigenetischen Kodierungen identifiziert werden. Damit tun sich viele neue Wege für Therapien auf.
Stress und Depressionen mögen ein komplexes Phänomen sein, doch die jüngsten Erkenntnisse liefern auch viele Ansatzpunkte für neue Medikamente.
Tabelle: Prävalenz von PTBS und Substanzkonsumstörungen (NESARC-Studie)
| Störung | Lebenszeitprävalenz (%) |
|---|---|
| PTBS allein | 4,83 |
| Alkoholabhängigkeit allein | 13,66 |
| Koexistenz von PTBS und Alkoholabhängigkeit | 1,59 |
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