In der Verhaltenstherapie besteht eine enge Verbindung zwischen Diagnostik und Therapie. Stufenweise klinische und verhaltenstherapeutische Diagnostik stellt die Grundlage für jeden einzelnen Therapieschritt, für die Therapieplanung und -evaluation dar.
Klinische und Verhaltenstherapeutische Diagnostik
In einem ersten Schritt wird eine klinische kategoriale bzw. dimensionale Diagnostik nach dem aktuellen Klassifikationssystem (z. B. ICD-10, -11 oder DSM-5) versucht, um das Störungsbild einzugrenzen und einen ersten, störungsspezifischen Therapieplan zu skizzieren. Auch wenn klinisch relevante Probleme vorliegen, die zwar keiner Diagnose zugeordnet werden können, aber Leidensdruck erzeugen bzw. die spätere Entwicklung psychischer und/oder somatischer Störungen fördern, sollten individuelle Fallkonzeptionen das therapeutische Vorgehen anleiten.
Es folgt die individuelle klinisch psychologische und verhaltenstherapeutische Diagnostik. Die klinisch psychologische Diagnostik, die auch ausgelagert werden kann, dient der genaueren Eingrenzung des klinisch-psychiatrischen Krankheitsbildes, der kognitiven Funktionsfähigkeit und der Persönlichkeitseigenschaften, die verhaltenstherapeutische Diagnostik versucht, anhand von theoriegeleiteten Verhaltensanalysen ein individuelles funktionales Störungsmodell auf der Grundlage von Verhaltens‑, Emotions- und Kognitionsanalysen zu erarbeiten.
Verhaltenstherapeutische Diagnostik zielt darauf ab, störungsspezifische Informationen für die Problem- und Plananalyse sowie das bio-psycho-soziale Bedingungsmodell zu liefern. Speziell im Kinder- und Jugendbereich muss die Diagnostik auch die Systeme umfassen, in denen sich das Kind bewegt, und die häufig aufrechterhaltend für die Störung sind.
Funktionale und Kontextuelle Analysen
Diese können einerseits situativ in einer „präzisen Analyse der vorhergehenden, begleitenden und nachfolgenden Bedingungen von konkreten Verhaltensepisoden“ bestehen, andererseits kontextuell untersuchen, „inwieweit bestimmte Verhaltensweisen durch übergeordnete Pläne, Ziele und Regeln gesteuert werden und welche systembezogenen Zusammenhänge und Vernetzungen zwischen diversen Problem- und Lebensbereichen bestehen.
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Auf der Ebene der sozialen Systeme, in denen sich Klienten befinden, wird hier auch deutlich, ob bzw. inwieweit auch andere Personen an der Problematik beteiligt sind. Dies erleichtert vielfach die Entscheidung, mit welchem ‚System‘ (Einzelperson, Paar, Gesamtfamilie, Schule etc.) in der Therapie gearbeitet werden sollte.
Hypothesengeleitete Diagnostik und Qualitätssicherung
Borg-Laufs betont die Wichtigkeit einer hypothesengeleiteten Diagnostik als wesentlichen Bestandteil der Qualitätssicherung der wissenschaftlichen Psychotherapie. Im diagnostischen Prozess sollten nur diese Daten erhoben werden, die für eine fachgerechte Therapieplanung hinreichend sind, und überprüfbare Hypothesen aufgestellt werden, die durch daraus abgeleitete und durchgeführte Interventionen überprüft werden.
Fünf Bedingungsanalysen für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
Für eine umfassende Fallkonzeptionierung in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie empfiehlt der Autor in seinem Diagnostik-System neben der funktionalen Problemanalyse weitere fünf therapieplanungsrelevante Bedingungsanalysen, nämlich Ressourcenanalyse, Systemanalyse, Störungsbildanalyse, Beziehungsanalyse und Motivationsanalyse, die allesamt dann alle Informationen für die Auswahl geeigneter Interventionsmethoden liefern.
Ressourcenanalyse
Im Rahmen der Ressourcendiagnostik können sowohl Personen- als auch Umweltressourcen näher analysiert werden. Bei den Personenressourcen werden physische Ressourcen (wie z. B. positive Temperamentsmerkmale oder Attraktivität) und psychische Ressourcen (wie z. B. Leistungsfähigkeit oder Interessen) unterschieden. Umweltressourcen gliedern sich in soziale Ressourcen (wie z. B. vorhandene soziale Netzwerke, Familie etc.), ökonomische Ressourcen (wie etwa Taschengeld oder familiäre ökonomische Ressourcen) und ökologische Ressourcen (wie z. B. das Wohnumfeld oder die Wohnbedingungen).
Systemanalyse
Im Rahmen einer Systemanalyse können Interaktionsmuster beobachtet werden und daraus implizite Familienregeln zu relevanten Themen, wie z. B. Autonomie, Nähe oder Macht abgeleitet werden. Auch Beziehungsmuster bezüglich Grenzen, Koalitionen oder Parentifizierung sowie Genogrammauswertungen bezüglich Familienstruktur und Mehrgenerationenperspektive können in eine Systemanalyse einfließen.
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Störungsbildanalyse
Bei der Störungsbildanalyse werden vorliegende psychische und körperliche Störungsbilder in der Familie betrachtet - dadurch ist es z. B. auch möglich, bei Bedarf therapeutische Indikationen für weitere Familienmitglieder zu stellen.
Beziehungsanalyse
Mittels Beziehungsanalyse werden wichtige interaktionelle Ziele des/der PatientIn für den/die TherapeutIn erkennbar - daraus kann der/die Behandelnde erfassen, welches komplementäre, motivorientierte Interaktionsverhalten das Gegenüber zur Bedürfnisbefriedigung benötigt.
Schematherapeutische Diagnostik
Die wesentlichen Elemente der schematherapeutischen Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen lassen sich „aus Anamnese, klinischer Beobachtung und Exploration des Kindes sowie des Umfeldes (Eltern, Großeltern, Erzieher etc.)“ ableiten. Zentral in der Diagnostik im Rahmen einer Schematherapie ist die Beantwortung der Frage, welche kindlichen Bedürfnisse sich hinter Symptomen unter der Oberfläche verbergen und bei Frustration zur Entwicklung von maladaptiven Schemata führen und somit die Bewältigung von Entwicklungsaufgaben behindern.
Da Auffälligkeiten des Kindes immer vor dem Hintergrund seiner Familie betrachtet werden, werden auch Schemata, Modi, Bedürfnisse, Bindungs- und Erziehungsstile der Bezugspersonen in die schematherapeutische Diagnostik des Kindes mit einbezogen.
Fallbeispiel: Rebecca
Rebecca kommt mit ihren Eltern zum Erstgespräch. Diese machen sich große Sorgen, da das Mädchen ständig kontrollieren müsse, ob sie nicht von Aliens in der Nacht geschwängert worden sei, bzw. unangenehme Gefühle abwaschen müsse. Rebecca könne nicht mehr zur Schule gehen, weil sie dort „angesteckt“ werden könnte, von Mitschülerinnen, die sexuelle Kontakte aktuell haben bzw. schon hatten. Ihr Gewand sei „kontaminiert“, sie habe mittlerweile nichts mehr, was sie anziehen könne, und wasche ihre Hände mehrmals täglich mit Seife, sodass diese schon ganz aufgesprungen und teilweise blutig seien.
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Rebecca befürchtet, dass jede Nacht Aliens in einem Ufo im Garten des Hauses der Familie landen und sie während des Schlafes schwängern. Sobald Rebecca aufwache, müsse sie einen Schwangerschaftstest machen, um zu kontrollieren, nicht schwanger zu sein. Rebecca „hasse“ Kinder, und es wäre das Schlimmste für sie, Mutter zu werden. Sie sei auch sehr froh ein Einzelkind zu sein, und keine „nervigen“ kleinen Geschwister zu haben.
Derzeit könne sie das Haus nicht mehr verlassen. Sie habe jeglichen Kontakt nach außen abgebrochen, ziehe sich immer mehr zurück und werde zunehmend depressiver. Sie könne sich nicht mehr konzentrieren, da sie die ganze Zeit Angst habe, schwanger zu sein. Rebecca sei laut ihrer Eltern „hinten nach“, was die Pubertät betrifft - sie möchte sich nicht schminken, nicht fortgehen, nicht wie die Gleichaltrigen Alkohol oder Cannabis ausprobieren, nicht auf Partys gehen, interessiere sich nicht für Burschen, sondern sei am liebsten daheim, und verbringe ihre Zeit lieber gemeinsam mit ihren Eltern.
Sie möchte niemals ausziehen, weil es zu Hause am schönsten sei. Rebecca hatte bisher noch keine sexuellen Kontakte und war auch noch nie verliebt. Ihre Mutter findet das „abnormal“. Rebecca ist ein Einzelkind und sehr behütet aufgewachsen. Sowohl die Mutter als auch die Tochter haben immer schon an das Übernatürliche geglaubt und sich mit Büchern und Filmen über Ufos, Engel, Elfen u. a. beschäftigt. Bisher habe es keine Auffälligkeiten in der Entwicklung gegeben. Schwangerschaft, Geburt, frühkindliche Entwicklung und das Erreichen entwicklungsspezifischer Meilensteine seien unauffällig gewesen.
Laut Angaben der Eltern finden sich keine somatischen oder psychischen Erkrankungen in der Familie. Bisher hätte es keine psychodiagnostischen oder therapeutischen Interventionen gegeben. Im Rahmen der Initialdiagnostik wird die Patientin von ihren Eltern in der CBCL 6-18R (Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen, Döpfner et al. 2014) auffällig auf der internalisierenden Skala beschrieben, während sich externalisierende Skala und Gesamtskala des Problemverhaltens als klinisch unauffällig erweisen.
Diagnostische Ergebnisse
In der Leistungsdiagnostik mittels WISC‑V (Wechsler Intelligence Scale for Children - Fifth Edition, Petermann 2017) zeigt sich eine durchschnittliche allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit ohne Hinweis auf einen Abbau kognitiver Funktionen - die visuell-räumliche Verarbeitung sowie das fluide Schlussfolgern erweisen sich als überdurchschnittlich gut, das Sprachverständnis, das Arbeitsgedächtnis und die Verarbeitungsgeschwindigkeit als durchschnittlich. Im WCST (Wisconsin Card Sorting Test, Grant und Berg 1993) kann die Patientin alle Strategien finden und weist keine Set-Verluste auf - es finden sich keine Auffälligkeiten bezüglich Konzeptbildung und kognitiver Flexibilität.
In der Persönlichkeitsdiagnostik äußert Rebecca im Fragebogen für Jugendliche (YSR 11-18R, Döpfner et al. 2014) erhöhte internalisierende Probleme und schätzt sich im Vergleich zu ihrer Altersgruppe auffällig hinsichtlich depressiver Symptome, Angstsymptome sowie Denk‑, Schlaf- und repetitiver Symptome ein, weiteres grenzwertig klinisch auffällig hinsichtlich körperlicher Beschwerden. Im BDI-II (Beck-Depressions-Inventar, Hautzinger et al. 2009) beschreibt sich die Patientin mit einem Gesamtwert von 22 als mäßig depressiv ohne Hinweise auf akute Suizidalität.
Im Rahmen der CY-BOCS (Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Goodman et al. 1986) äußert Rebecca Zwangsgedanken bezüglich Schwangerschaft sowie Zwangshandlungen (Rückversicherungen sowie das Durchführen von Schwangerschaftstests zur Bestätigung einer Nicht-Schwangerschaft). Die Patientin gibt einen sehr hohen Leidensdruck sowie eine starke Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität, ihrer Freizeitaktivitäten und ihrer Freundschaften durch die Zwänge an.
In der Exploration berichtet Rebecca, dass sie Sorgen habe bezüglich Trennung ihrer Eltern. Ihre Mutter gehe beinahe täglich abends fort, nachdem sie sich stark geschminkt und „hergerichtet“ habe - sie habe wieder zu rauchen begonnen und komme dann entweder spät in der Nacht oder auch manchmal gar nicht nach Hause. Sie sage nicht, wohin sie gehe, und Rebecca vermutet, dass ihre Mutter einen neuen Freund habe.
Funktionale Analyse
Die funktionale Analyse des Problemverhaltens („Angst vor Schwangerschaft“) ergibt, dass die Symptomatik ortsunabhängig auftritt. Auf den auslösenden Reiz, Berührung eines sexuell kontaminierten Objekts oder Menschen (Stimulus) reagiert die Patientin mit Zwangsstörung und Depression (Organismus-Variable) mit Anspannung (physiologische Reaktion), Ekel und Panik (emotionale Reaktion), der Kognition „ich bin schwanger“ (kognitive Reaktion) und stundenlangem Waschen bzw. Rückversicherungen bei den Eltern, ob sie nicht doch schwanger sei (motorische Reaktion). In der Plananalyse erweisen sich alle psychologischen Grundbedürfnisse (Orientierung und Kontrolle, Selbstwert, Bindung und Lustgewinn/Unlustvermeidung) verletzt. Zentrale Annäherungspläne sind z. B. „gehe besser immer auf Nummer sicher“, „lass den Papa nicht auch noch allein“ und „handle immer verantwortungsbewusst“.
Die Schemaanalyse zeigt, dass bei Rebecca die maladaptiven Schemata „Unzulänglichkeit/Scham“, „Anfälligkeit vor Schädigungen oder Krankheiten“, „Verstrickung“, „Selbstaufopferung“ und „überhöhte Standards und übertrieben kritische Haltung“ erhöht sind.
Systemanalyse und Eltern-Kind-Beziehung
Die Systemanalyse zeigt v. a. Schwierigkeiten in der Mutter-Tochter-Dyade: die Mutter ist in ihrer Beziehung unglücklich und befindet sich in einer „midlife-crisis“, die Beziehung zur Tochter ist angespannt, da die Mutter die Tochter nicht so akzeptiert, wie sie ist, sondern dafür kritisiert, dass sie nicht wie andere Gleichaltrige fortgeht und sexuelle Erfahrungen machen möchte. Die Mutter ist sehr aktiv und geht regelmäßig fort, sie bleibt auch neuestens immer wieder unangekündigt über Nacht weg. Dieses Verhalten destabilisiert die Tochter und erzeugt Befürchtungen, dass die Eltern sich scheiden lassen könnten, und dass ihre Mutter fremdgeht. In der Familie ist das Thema Sexualität tabuisiert.
Die Eltern-Paar-Beziehung ist unglücklich. Konflikte zwischen den Eltern, unbefriedigte Bedürfnisse sowie damit in Zusammenhang stehende negative Emotionen werden nicht offen kommuniziert. Die Vater-Tochter-Beziehung ist eng und entspricht nicht einer „typisch“ pubertären Beziehung - der Vater ist „der beste Freund“, und Rebecca leistet dem Vater daheim Gesellschaft, während die Mutter unterwegs ist.
Im System Schule passt Rebecca wenig zu den Gleichaltrigen - sie interessiert sich nicht für alterstypische Aktivitäten, hat jedoch ein paar Freundinnen, die so wie sie nicht an Burschen interessiert sind, aber mit denen sie z. B. über Serien reden kann.
Therapieplanung
Im Rahmen der Testbesprechung wird den Eltern und der Patientin mitgeteilt, dass die Ergebnisse der Diagnostik vor Therapiebeginn gegen das Vorliegen einer psychotischen Störung sprechen, und dass es sich bei Rebeccas Problem um imaginäre Zwänge handelt. Somit ist es auch möglich, mit der Patientin konfrontativ mittels Expositionstherapie zu arbeiten, da keine Reizüberflutung, Dissoziation, Überforderung o. ä. Aufgrund der im Hintergrund bestehenden elterlichen Paarproblematik, die sehr wahrscheinlich die zugrundeliegende Zwangsstörung aufrechterhält, werden die Eltern gebeten, parallel eine Paartherapie zu beginnen.
Der Vater weigert sich, dies zu tun, da aus seiner Sicht nur seine Frau ein Problem habe, das seiner Meinung nach durch eine „midlife-crisis“ bedingt sei. Nur die Mutter erklärt sich bereit, eine Psychotherapie zu beginnen. Nach Psychoedukation und Beziehungsaufbau werden im Rahmen der motivierenden Gesprächsführung (Miller und Rollnick 2015; Naar-King und Suarez 2012) Vor- und Nachteile des Status-Quo und einer Veränderung abgewogen, und Rebecca entscheidet sich für die Verhaltenstherapie.
Umgang mit Selbstverletzungen
Verletzt du dich selbst, egal auf welche Art, dann ist es wichtig, dass du dir Hilfe holst und mit deinen Gefühlen nicht alleine bleibst. Gibt es eine erwachsene Person, mit der du dich gut verstehst und der du vertrauen kannst? Du kannst dich gerne bei uns melden. Beratungsstellen, Psychotherapeut*innen oder Kinder- und Jugendpsychiater*innen können dir helfen einen anderen Weg zu finden, um mit deinen Belastungen umzugehen.
Skills sind Fertigkeiten und Techniken, die dir kurzfristig helfen können eigenständig aus Spannungszuständen oder unangenehmen Stimmungen herauszukommen. Sie können dir eine Alternative für die Selbstverletzung sein.
Versuche das selbstverletzende Verhalten durch Verhaltensweisen zu ersetzen, die deinem Körper nicht schaden. Es geht dabei darum eine kurzfristige Strategie zu finden, die dich davon abhält dem Impuls der Selbstverletzung nachzugeben. Was das sein kann, ist individuell verschieden. Als hilfreich erwiesen hat sich z. Sich entspannen (tief durchatmen, ein Bad nehmen ...). Wichtig: Dabei handelt es sich wirklich nur um eine erste Zwischenlösung und nicht um eine wirkliche Behebung des Problems oder eine Heilung!
Ein anderer starker Sinnenreiz (wie eben z. B. Hilfreich kann es auch sein, dass du dir selbst Grenzen auferlegst. Dass du dir das selbstverletzende Verhalten an bestimmten Orten, Zeitpunkten etc.
Versuche auch mit deinen Gefühlen und Problemen nicht alleine zu bleiben. Beobachte dich selbst. Schreib dir auf, wann du dieses Verhalten setzt. Was davor passiert, was du in diesem Moment fühlst. Schreib dir eine Liste, in denen du Gründe anführst, die dagegen sprechen, dich selbst zu verletzen. Versuche den Drang zu verschieben. Sage dir, dass du es in 20 Minuten immer noch tun kannst.
Wundversorgung und Narben
Die Wunde, die durch die Selbstverletzung entstanden ist, solltest du selbst versorgen bzw. versorgen lassen. Tiefe, große, klaffende oder stark blutende Wunden sollten in jedem Fall ärztlich versorgt werden! Sie müssen eventuell genäht oder geklammert werden. Im Zweifelsfall lieber durch eine*n Ärzt*in abklären!
Die Narben von der Selbstverletzung bekommt man meistens nicht mehr vollständig weg. Wie sichtbar sie bleiben, hängt auch damit zusammen, wie tief man sich geschnitten hat und auch die Wundversorgung kann eine Rolle spielen. Sobald die Wunde geschlossen ist, empfiehlt es sich, sie regelmäßig über mehrere Monate mit einer Salbe zur Narbenbehandlung einzucremen. Dadurch kannst du bei nicht zu tiefen Wunden vielleicht verhindern, dass die Narben mit den darunter liegenden Hautschichten verwachsen. Sie bleiben dadurch auch flacher und heller. Je früher du damit anfängst, desto besser. Es gibt auch Silikon-Narbenpflaster zu kaufen, die das Aussehen von Narben verbessern können. Bei älteren Narben kannst du mit einem Hautarzt besprechen, ob es Möglichkeiten gibt, das Erscheinungsbild zu verbessern (z. B.
Für viele stellt sich die Frage, ob sie die Narben vor anderen verheimlichen sollen oder nicht. Betroffene gehen ganz unterschiedlich damit um. Manche verbergen die Narben unter Kleidung oder versuchen manchen Situationen aus dem Weg zu gehen. Andere akzeptieren die Narben als Teil von sich und gehen ganz offen damit um. Vielleicht fragst du dich auch, wie dein Umfeld mit deinen Narben umgehen würde?
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