Psychosomatisches Erbrechen: Ursachen und Behandlung

Essstörungen sind relativ seltene, aber häufiger werdende, zumeist schwere psychiatrische Erkrankungen, die einen hohen Leidensdruck bei den Betroffenen und ihren Familien erzeugen. Die Betroffenen sind in der Regel Mädchen und junge Frauen, aber auch Knaben kommen vermehrt zu klinischer Beachtung. Essstörungen sind definitionsgemäß keine Ernährungsstörungen, sondern schwere psychiatrische Erkrankungen, die häufig mit somatischen Komplikationen einhergehen.

In der gültigen Klassifikation der WHO (ICD-10) werden im Subkapitel 50.x die Störungen Anorexia nervosa (AN; Code: F50.0), Bulimia nervosa (BN; F50.2), ihre atypischen (weil symptomatisch unvollständigen) Varianten (AN-atypisch; F50.1 und BN-atypisch; F50.3) sowie Essattacken bei anderen psychischen Störungen (z.B. unter Belastungen) (F50.4), Erbrechen bei anderen psychischen Störungen (wie z.B. bei dissoziativen Störungen) (F50.5), sonstige spezifische Essstörungen (z.B. psychogener Appetitverlust) (F50.8) und nicht näher bezeichnete Essstörungen (F50.9) definiert.

Die drei klinisch bedeutsamsten und am besten charakterisierten Essstörungen sind Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung. Anorexia nervosa („Magersucht“) ist charakterisiert durch Diäthalten bzw. Vermeiden hochkalorischer Speisen, was in letzter Konsequenz zu gefährlichen körperlichen Folgen bis zum Tode führen kann. Binge-Eating-Störung (aus dem Englischen binge = Heißhungeranfall) ist die häufigste Essstörung, die durch Heißhungeranfälle, die nicht mittels gegenregulatorischen Maßnahmen entschärft werden, definiert ist.

Essstörungen treten zumeist zuerst im Jugendalter auf. Mädchen und Frauen sind häufiger von Magersucht, Bulimia nervosa und von „Unspezifischen Essstörungen“ betroffen als Knaben oder Männer.

Die für Erstversorgung und Weichenstellung des Managements der Essstörungen so wichtigen Allgemeinmediziner/Schulärzte verkennen die Magersucht (AN) bei Jugendlichen in der frühen Adoleszenz häufig als „organische Erkrankung“. Psychosomatische Probleme und depressive Symptome werden erkannt, die spezifischen Symptome der Magersucht aber kaum. Bei nicht so offensichtlichen Störungen wie Bulimie oder unspezifischen Essstörungen dürfte die Erkennungsrate noch geringer ausfallen.

Diagnose

Die Diagnosestellung erfolgt zuerst klinisch aufgrund der systematischen Erhebung der vorliegenden Symptome, wie sie in der internationalen Klassifikation ICD-10 dargelegt sind. Strukturierte Interviews werden psychodiagnostisch eingesetzt bzw. sind im Forschungskontext unerlässlich. Ihr Einsatz bedarf guter Schulung und ersetzt niemals die klinische Erfahrung.

Differenzialdiagnostisch kommen für die Essstörungen alle Krankheiten infrage, die zu Gewichtsverlust (bis zur Kachexie), zu Erbrechen und fehlender Gewichts- und Größenentwicklung führen, allerdings ist die Motivation hinter dem gefundenen Verhalten (Angst zuzunehmen, Angst vor Gewichtszuwachs, extreme Bestimmtheit des Selbstwertes durch Figur und Gewicht) das entscheidende Unterscheidungsmerkmal.

Zudem sind psychische Störungen (insbesondere depressive Störungen bei allen Essstörungen, Zwangs- und Angststörungen bei Magersucht und Bulimie sowie Störungen der Persönlichkeitsentwicklung und Suchterkrankungen beim bulimischen Spektrum) diagnostisch sowohl als Komorbiditäten als auch im differenzialdiagnostischen Prozess genauestens zu erfassen.

Essstörungen sind nahezu immer - sowohl komorbid als auch im Lebenszeitverlauf - mit anderen Störungsbildern bzw. Symptomen anderer Störungen verbunden. Depressive Episoden, Dysthymia, Zwangsstörungen, Zwangssymptome, Angststörungen, Schlafstörungen (frühmorgendliches Erwachen), Konzentrationsprobleme, selbstverletzendes Verhalten (bei AN und BN), soziale Isolation und Libidoverlust treten im Verlauf häufig auf.

Bulimia nervosa geht häufiger als AN mit Erkrankungen aus dem Suchtspektrum einher, auch diverse Persönlichkeitsstörungen kommen bei bis zu 80 Prozent der Betroffenen vor. Die Binge-Eating- Störung weist als häufigste Komorbiditäten Depressionen (etwa 50 Prozent) und Angststörungen (12-49 Prozent) auf.

Medizinische Komplikationen

Essstörungen können medizinische Komplikationen verursachen, die über zwei Wege zustande kommen: Einerseits kann Unterernährung gepaart mit motorischer Hyperaktivität den Organismus übermäßig belasten, andererseits können Erbrechen und Laxantienabusus zu kardialen und neurologischen Komplikationen führen. Bei simultanem Auftreten beider Wege (wie z.B. bei der Diagnose F50.01) sind am häufigsten schwerwiegende Komplikationen zu beobachten.

Als gefürchtete Langzeitkomplikation tritt Osteopenie bzw. manifeste Osteoporose auf, die aufgrund der Trias Hypokalzämie plus Östrogenmangel plus Kortisolerhöhung relativ rasch eintreten kann. Sie kann im Extremfall zu pathologischen Frakturen führen. Ein Stopp des Längenwachstums ist, wenn die Erkrankung nicht vor Abschluss der Epiphysenfugen geheilt ist, letztlich irreversibel.

Typisch und pathognomonisch für BN sind Narben am Handrücken, das sogenannte Russell’s sign, welches durch Kallusbildung nach regelmäßigem Gebrauch der Finger zum Auslösen des Erbrechens entsteht. Weiters führen das Erbrechen von Speisebrei zu einer blanden Hypertrophie der Speicheldrüsen sowie Elektrolytentgleisungen (Hypokaliämie mit Herzrhythmusstörungen und Hyper- oder Hyponaträmie mit zerebralen Krampanfällen), Schmelzdefekten der Zähne, Zahnfleischproblemen und Karies, Mundwinkelrhagaden und Ulcera der Mundschleimhaut, angestrengtes Erbrechen kann zu Petechien und Hämatemesis führen.

Im Rahmen von Konzepten, die die Wiederauffütterung von schwer kachektischen AN-Patienten zu einem wichtigen und vorrangigen Ziel haben, ist besonders auf die Prophylaxe des gefürchteten, aber dem Laien oft unbekannten iatrogenen Refeeding-Syndromes zu achten. Dieses ist durch Symptome der Herzinsuffizienz, neurologische Symptome, periphere Ödeme und Schmerzen des Bewegungsapparates gekennzeichnet. Kohlehydrat-lastige Kost sowie Nahrung mit forcierter Kalorienanzahl sind daher (besonders in den ersten drei Wochen) zu vermeiden.

Die regelmäßige Kontrolle der Laborparameter ist als medizinische Begleitmaßnahme der Behandlung wichtig. Bei schweren Verläufen kann es zu Kaliummangel (<2mmol/l) (!) kommen, Hyponatriämie (durch Laxantien und Dursten) kann zu zerebralen Krampfanfällen führen, Hypophosphatämie zu Tetanie, eine Erhöhung des Bicarbonats (40mmol/l möglich) im Sinne einer metabolischen Alkalose kann ebenfalls zu zerebralen Krampfanfällen führen.

An Untersuchungen sind obligat: Anamnese, körperliche Untersuchung, neurologische Untersuchung, psychopathologischer Status psychicus, oben genannte Laborparameter, wöchentliche Bestimmung des Körpergewichts, EKG, Messung der Knochendichte, CCT bzw. craniales MRT zum Ausschluss von zerebralen Raumforderungen.

Ursachen

Essstörungen haben keine isolierten Ursachen. Immer müssen verschiedene Risikofaktoren in einem Leben zusammentreffen, damit die Erkrankung ausbricht.

Als Risikofaktoren für die Entstehung der Anorexia nervosa gelten:

• Das weibliche Geschlecht (90-95 Prozent Frauen)
• Biologisch:
  • Genetisch: Zwillingsstudien und Familienstudien zeigen, dass Essstörungen in Familien gehäuft vorkommen. Molekulargenetische Untersuchungen zeigten - vor Allem bei AN - erste Muster.
  • Auffälligkeiten der Neurotransmittersysteme, die in der Regulation von für Appetit, Stimmung, Affekten und des Hunger-Sättigungs- Gefühls involviert sind (Serotonin, Dopamin) wurden gefunden.
• Psychologisch: Kindliche Angststörungen, niedriger Selbstwert und perfektionistische Haltung im Leben sind nahezu ubiquitäre Voraussetzungen für die Entstehung von Essstörungen. Hohe Sensitivität für Umwelteinflüsse machen später Betroffene sehr vulnerabel für negative Einflüsse wie z.B. Traumatisierungen.
• Psychosoziale Auslöser und Folgen: Die Familien können nicht prinzipiell für die Entstehung der Essstörungen verantwortlich gemacht werden. Zweites scheinen die Familien oftmals Probleme mit der Anpassung an die Adoleszenz ihrer Tochter und der damit zunehmenden Unabhängigkeit zu haben.

Für die Binge-Eating-Störung stellen folgende Faktoren ein Risiko dar: sexueller Missbrauch, physische Vernachlässigung; Adipositas während der Kindheit; Selbstwertproblematik; negative Lebensereignisse; vermeidendes Coping; geringe soziale Unterstützung; Mobbing bzgl. Figur, Gewicht, Essverhalten.

Niemals ist die Umwelt alleine verantwortlich, eine sogenannte „anorexiogene Mutter“ gibt es nicht. Die neuerdings immer genauer erforschten biologischen Grundlagen der Essstörungen (Genetik, Neurotransmission, Bildgebung) ermöglichen es, integrative Modelle zu entwickeln, die der Wirklichkeit eher gerecht werden als bisherige Modelle.

Behandlung

Die Behandlung der Essstörungen ist multimodal und multidisziplinär ausgerichtet. Neben unbedingt nötiger allgemeinmedizinischer bzw. pädiatrischer Diagnostik und regelmäßiger fachärztlicher Kontrolle ist in allen Fällen Psychotherapie indiziert.

Entscheidend sind die Erstellung eines Gesamtbehandlungsplanes und die Definition eines für die Therapie verantwortlichen „Case-Managers“, wofür der Kinder- und Jugendpsychiater/Psychiater der ideale Facharzt ist. Da die Therapie oft über viele Jahre und im Rahmen verschiedener Settings (ambulant, tagesklinisch, stationär) stattfindet ist Case-Management gerade bei Magersucht und Bulimie sehr wichtig.

Bei Menschen mit einer Essstörung steht das Essen im Lebensmittelpunkt. Die Gedanken und das Verhalten kreisen ständig um das Thema Essen und Gewicht. Es kommt unter anderem zu Nahrungseinschränkung oder unkontrollierten Essanfällen. Je nach Form der Essstörung treten noch weitere Probleme auf.

Bei allen Formen einer Essstörung leiden Betroffene meist unter seelischen Problemen und einem niedrigen Selbstwertgefühl. Sie verheimlichen zudem das gestörte Essverhalten. Das kann zu sozialem Rückzug führen. Essstörungen haben meist einen jahrelangen Verlauf. Der Übergang von normalem Essverhalten bis hin zu einer Essstörung kann fließend verlaufen. Er ist oft schwierig von außen zu erkennen. Es ist zudem möglich, dass sich eine Essstörung aus einer anderen entwickelt.

Nicht hinter jedem dieser Hinweise verbirgt sich jedoch eine Essstörung. Essstörungen entstehen aus heutiger Sicht der Forschung durch verschiedene Faktoren. Diese können zusammenwirken. Die Ursachen und die Zusammenhänge sind jedoch noch nicht abschließend wissenschaftlich geklärt.

Die verschiedenen Ursachen können sich auch gegenseitig beeinflussen. Angst- und Zwangserkrankungen sowie Depressionen treten bei Betroffenen häufiger auf. Anorexie und Bulimie gehen mit einem Risiko für erhöhten Alkoholkonsum einher. Zudem spielen bei Essstörungen auch psychosomatische Zusammenhänge eine Rolle.

Auch für Angehörige bzw. Eltern ist es schwierig, mit der Situation rund um eine Essstörung zurechtzukommen. Nahestehende Menschen oder Lehrkräfte sind jedoch oft die ersten Menschen, denen eine Essstörung auffällt. Zum Beispiel, weil Betroffene niedergeschlagen sind, sich ihr Gewicht ändert oder sie sich zurückziehen.

Wichtig zu wissen ist: Bei einer Essstörung handelt es sich um eine Krankheit, die schwerwiegende Folgen haben kann. Gutes Zureden oder Ermahnungen helfen hier nicht. Betroffene benötigen in jedem Fall professionelle Hilfe.

Als Elternteil bzw. als nahestehende Person können Sie beispielsweise dazu beitragen, dass Betroffene ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Beratungsstellen bieten Information, Unterstützung und Kontaktadressen. Ein erster Schritt ist es, das Gespräch zu suchen. Zudem können sie für Betroffene da sein und sie motivieren, Hilfe anzunehmen.

Es ist auch wichtig, dass Betroffene emotionale Zuwendung erfahren und auch kleine Erfolge gesehen werden. In Hinblick auf die Symptome der Essstörung ist es hilfreich, einen gewissen Abstand zu entwickeln. Wenn dies zu wenig gelingt, kann professionelle Hilfe sinnvoll sein. Zum Beispiel eine Psychotherapie. Auch ein Austausch in einer Selbsthilfegruppe für Angehörige kann hilfreich sein.

Sie können zudem zuerst Ihre Ärztin oder Ihren Arzt für Allgemeinmedizin kontaktieren und über diesen Weg gezielte Ansprechstellen finden. Auch klinische Psychologinnen bzw. klinische Psychologen können in die Diagnose und Behandlung mit einbezogen sein.

Personen mit Essstörungen haben ein erhöhtes Risiko, sich das Leben zu nehmen (Suizidrisiko). Sie denken an Suizid, machen sich um jemanden Sorgen oder haben einen Menschen aufgrund eines Suizidtodesfalls verloren?

Bulimie

Bei Bulimie kommt es zu häufigen Episoden von Essattacken. Während der Attacken nehmen Betroffene große Mengen an Nahrung in sehr kurzer Zeit auf. Häufige Episoden von Essattacken. Während der Attacken nehmen Betroffene große Mengen an Nahrung in sehr kurzer Zeit auf.

• Dauernde gedankliche Beschäftigung mit Essen.
• Zwang zu essen, Gier nach Essen.
• Selbstwahrnehmung als zu dick.
• Furcht, übergewichtig zu werden.
• Gegensteuerung der gesteigerten Nahrungsaufnahme. Zum Beispiel durch selbst herbeigeführtes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, Hungern, Verwendung von Appetitzüglern.

Die Folgen von häufigem Erbrechen können mitunter lebensbedrohlich sein. Dabei kann es zu Störungen im Wasserhaushalt, der Nierenfunktion sowie zu Herzrhythmusstörungen kommen. Auch eine Entzündung der Speiseröhre oder ein Einreißen des Magens ist möglich. Die Einnahme großer Nahrungsmengen sowie Missbrauch von Medikamenten können zu Störungen der Verdauung und des Stoffwechsels führen.

Betroffene mit Bulimie haben meist ein eher niedriges Gewicht bzw. sind untergewichtig. Das Gewicht kann aber auch leicht erhöht sein.

Die Ärztin oder der Arzt erhebt die ausführliche Krankengeschichte (Anamnese). Zudem erfolgt eine körperliche Untersuchung. Auch eine neurologische Untersuchung kann notwendig sein. Bei Kindern und Jugendlichen achtet die Ärztin oder der Arzt auch darauf, ob eine altersgemäße Entwicklung stattfindet. Zudem finden je nach Ausprägung der Symptome noch weitere Untersuchungen statt.

Für die Diagnosestellung einer Bulimie müssen Essattacken in einem Zeitraum von drei Monaten mindestens zweimal pro Woche auftreten. Zudem schließt die Ärztin oder der Arzt andere Essstörungen bzw. Erkrankungen als Ursache für die Symptome sowie mögliche Gewichtsveränderungen aus. Zum Beispiel Anorexie, Binge-Eating-Störung oder Diabetes.

Die Therapie wird auf die Patientin bzw. den Patienten abgestimmt. Bei der Behandlung von Bulimie kommt vor allem Psychotherapie (z.B. Verhaltenstherapie) zum Einsatz. In der Behandlung der Bulimie geht es zunächst darum, den Teufelskreis von Essanfällen und Diäten zu unterbrechen. Auch das Erlernen von Entspannungstechniken kann hilfreich sein (z.B. Progressive Muskelentspannung nach Jacobson).

In einer sogenannten Psychoedukation lernen Menschen mit Bulimie, die Erkrankung zu verstehen. Eine Ernährungsberatung unterstützt bei der Umsetzung eines geregelten Essverhaltens. Die Ärztin/der Arzt kann Medikamente aus dem Bereich der Therapie von Depressionen verschreiben. Vor allem den Wirkstoff Fluoxetin. Dieser unterstützt die Besserung der Symptome der Heißhungerattacken oder des Erbrechens. Allerdings sollte begleitend eine Psychotherapie stattfinden.

Mögliche körperliche Folgeerscheinungen zu lindern ist ebenso wesentlich. Es kann zudem sinnvoll sein, nahestehende Bezugspersonen in die Therapie miteinzubeziehen. Weiters können Selbsthilfegruppen Betroffene bei der Bewältigung der Situation unterstützen und bieten die Möglichkeit zum gegenseitigen Austausch.

Der Verlauf eine Bulimie ist von Person zu Person unterschiedlich. Es ist möglich, dass sich die Symptome durch die Behandlung innerhalb von Monaten oder auch Jahren vollkommen zurückbilden. Rückfälle sind möglich.

Sie können zudem zuerst Ihre Ärztin oder Ihren Arzt für Allgemeinmedizin kontaktieren und über über diesen Weg gezielte Ansprechstellen finden. Auch klinische Psychologinnen bzw. Psychologen können in die Diagnose und Behandlung mit einbezogen sein.

Personen mit Essstörungen haben ein erhöhtes Risiko, sich das Leben zu nehmen (Suizidrisiko). Sie denken an Suizid, machen sich um jemanden Sorgen oder haben einen Menschen aufgrund eines Suizidtodesfalls verloren?

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